骨折

    骨的完整性或连续性遭到破坏者，称为骨折。中医在防治骨折方面积累了丰富的临床经验，骨折的治疗在中医伤科治疗学上占有重要的地位，在复位、固定、练功活动和药物治疗四个方面均各有其独特的优点。         病因病机:         1.外因:    (1)直接暴力: 骨折发生于外来暴力直接作用的部位，如打伤、压伤、枪伤、炸伤及撞击伤等。这类骨折多为横断骨折或粉碎性骨折，骨折处的软组织损伤较严重。若发生在前臂或小腿，两骨骨折部位多在同一平面。如为开放性骨折，则因打击物由外向内穿破皮肤，故感染率较高。    (2)间接暴力: 骨折发生于远离于外来暴力作用的部位。间接暴力包括传达暴力、扭转暴力等。多在骨质较弱处造成斜形骨折或螺旋形骨折，骨折处的软组织损伤较轻。若发生在前臂或小腿，则两骨骨折的部位多不在同一平面。 如为开放性骨折， 则多因骨折断端由内向外穿破皮肤，所以感染率较低。    (3)筋肉牵拉: 由于筋肉急骤地收缩和牵拉可发生骨折，如跌倒时股四头肌剧烈收缩可导致髌骨骨折。        (4)疲劳骨折: 骨骼长期反复受到震动或形变，外力的积累，可造成骨折。多发生于长途跋涉后或行军途中，以第二、三跖骨及腓骨干下1／3疲劳骨折为多见。这种骨折多无移位，但愈合缓慢。        2.内因:    (1)年龄和健康状况: 年轻体健，筋骨坚韧，不易受损；年老体弱，平时缺少运动锻炼或长期废用者，其骨质脆弱、疏松，遭受外力作用容易引起骨折。    (2)骨的解剖位置和结构状况：幼儿骨膜较厚，骨有机质较多，易发生青枝骨折；18岁以下的青少年，骨骺未闭合，易发生骨骺分离；老年人骨质疏松、骨的脆性增大，最易发生骨折。又如肱骨下端扁而宽，前面有冠状窝，后面有鹰嘴窝，中间仅一层较薄的骨片，这一部位就容易发生骨折。在骨质的疏松部位和致密部位交接处也易发生骨折。    (3)骨骼病变: 如先天性脆骨病、营养不良、佝偻病、甲状腺机能亢进症、骨感染和骨肿瘤等常为导致骨折的内在因素。     外力作用于人体，可由于年龄、健康状况、解剖部位、骨结构、骨骼是否原有病变等内在因素的差异，而产生各种不同类型的损伤。不同的致伤暴力又可有相同的受伤机理。例如，屈曲型脊椎压缩性骨折可因从高处坠下，足跟着地而引起，亦可因建筑物倒塌，重物白头压下而发生，但两者都要具备同一内在因素：脊柱处于屈曲位。因此，骨折则是外因和内因综合作用的结果。     3.骨折移位: 骨折移位的程度和方向，一方面与暴力的大小、作用方向及搬运情况等外在因素有关，另一方面还与肢体远端的重量、肌肉附着点及其收缩牵拉力等内在因素有关。     骨折移位的方式有下列五种，临床上常合并存在。    (1)成角移位: 两骨折段之轴线交叉成角，以角顶的方向称为向前、向后、向内或向外成角。    (2)侧方移位: 两骨折端移向侧方。四肢按骨折远段、脊柱按上段的移位方向称为向前、向后、向内或向外侧方移位。    (3)缩短移位: 骨折段互相重叠或嵌插，骨的长度因而缩短。    (4)分离移位: 两骨折端互相分离，且骨的长度增加。    (5)旋转移位：骨折段围绕骨之纵轴而旋转。     分类: 对骨折进行分类，是决定治疗方法、掌握其发展变化规律的重要环节。分类方法甚多，兹将主要的分类方法介绍如下：     1.根据骨折处是否与外界相通可分为:    (1)闭合骨折骨折断端不与外界相通者。    (2)开放骨折: 有皮肤或粘膜破裂，骨折处与外界相通者。     2.根据骨折的损伤程度可分为:    (1)单纯骨折: 无并发神经、重要血管、肌腱或脏器损伤者。    (2)复杂骨折: 并发神经、重要血管、肌腱或脏器损伤者。    (3)不完全骨折: 骨小梁的连续性仅有部分中断者。此类骨折多无移位。    (4)完全骨折: 骨小梁的连续性全部中断者。管状骨骨折后形成远近两个或两个以上的骨折段。此类骨折断端多有移位。     3.根据骨折线的形态可分为:    (1)横断骨折: 骨折线与骨干纵轴接近垂直。    (2)斜形骨折: 骨折线与骨干纵轴斜交成锐角。    (3)螺旋形骨折: 骨折线呈螺旋形。    (4)粉碎骨折:  骨碎裂成三块以上， 称粉碎骨折。骨折线呈“T”形或“Y”形时,又称“T”型或“Y”型骨折。    (5)青枝骨折: 多发生于儿童。仅有部分骨质和骨膜被拉长、皱折或破裂，骨折处有成角、弯曲畸形，与青嫩的树枝被折时的情况相似。    (6)嵌插骨折: 发生在长管骨干骺端密质骨与松质骨交界处。骨折后，密质骨嵌插入松质骨内，可发生在股骨颈和肱骨外科颈等处。    (7)裂缝骨折: 或称骨裂，骨折间隙呈裂缝或线状，形似瓷器上的裂纹， 常见于颅骨、 肩胛骨等处。        (8)骨骺分离: 发生在骨骺板部位，使骨骺与骨干分离，骨骺的断面可带有数量不等的骨组织，故骨骺分离亦属骨折的一种。 见于儿童和青少年。    (9)压缩骨折： 松质骨因压缩而变形，如脊椎骨及跟骨等。     4.根据骨折整复后的稳定程度可分为:    (1)稳定骨折: 复位后经适当外固定不易发生再移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、横形骨折等。    (2)不稳定骨折: 复位后易于发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折等。     5.根据骨折后就诊时间可分为:    (1)新鲜骨折: 伤后2-3周以内就诊者。    (2)陈旧骨折: 伤后2-3周以后就诊者。     6.根据受伤前骨质是否正常可分为        (1)外伤骨折: 骨折前，骨质结构正常，纯属外力作用而产生骨折者。    (2)病理骨折: 骨质原已有病变(如骨髓炎、骨结核、骨肿瘤等)，经轻微外力作用而产生骨折者。     诊查要点: 在骨折辨证诊断过程中，要防止只看表浅伤，不注意骨折；只看到一处伤，不注意多处伤； 只注意骨折局部， 不顾全身伤情，只顾检查，不顾患者痛苦和增加损伤。通过询问受伤的经过，详细进行体格检查，必要时作X线摄片检查,以及综合分析所得资料，即可得出正确诊断。     1.受伤史: 应了解暴力的大小、方向、性质和形式(高处跌下、车撞、打击、机器绞轧等)，及其作用的部位， 打击物的性质、形状，受伤现场情况，受伤姿势状态等，充分地估计伤情。     2:临床表现:    (1)全身情况: 轻微骨折可无全身症状。一般骨折，由于瘀血停聚，积瘀化热， 常有发热(体温约38.5℃)，5-7天后体温逐渐降至正常，无恶寒或寒战，可兼有口渴、口苦、心烦、尿赤便秘、夜寐不安等症状，脉浮数或弦紧，舌质红、苔黄厚腻。如合并外伤性休克和内脏损伤，还有相应的表现。    (2)局部情况:        ①一般情况:        a疼痛: 骨折后脉络受损， 气机凝滞， 阻塞经络，不通则痛，故骨折部出现不同程度的疼痛、直接压痛和间接压痛( 纵轴叩击痛和骨盆、胸廓挤压痛等)。    b肿胀: 骨折后局部经络损伤，营血离经，阻塞络道，瘀滞于肌肤腠理，而出现肿胀。若骨折处出血较多，伤血离经，通过撕裂的肌膜及深筋膜，溢于皮下，即成瘀斑，严重肿胀时还可出现水泡、血泡。    c活动功能障碍: 由于肢体失去骨的杠杆和支柱作用，及剧烈疼痛、筋肉痉挛、组织破坏所致。一般来说，不完全骨折、嵌插骨折的功能障碍程度较轻，完全骨折、有移位骨折功能障碍程度较重。     ②骨折特征:      a畸形: 骨折时常因暴力作用、肌肉或韧带牵拉、搬运不当而使断端移位，出现肢体形状改变，而产生畸形。      b骨擦音: 由于骨折断端相互触碰或摩擦而产生，一般在局部检查时用手触摸骨折处而感觉到。      c异常活动: 骨干部无嵌插的完全骨折，可出现好象关节一样能屈曲旋转的不正常活动，又称假关节活动。     畸形、骨擦音和异常活动是骨折的特征，这三种特征只要有其中一种出现，即可在临床上初步诊断为骨折。但在检查时不应主动寻找骨擦音或异常活动，以免增加患者痛苦、加重局部损伤或导致严重的并发症。骨折端移位明显而无骨擦音，则骨折断端间或有软组织嵌入。     3.X线检查诊断骨折，借助X线检查对于了解骨折的具体情况有重要参考价值。 X线摄片检查能显示临床检查难以发现的损伤和移位,如不完全骨折、体内深部骨折、脱位时伴有小骨片撕脱等。     尽管X线检查对于骨关节损伤的诊断如此重要，但只应该借助它来检查印证临床的现象，帮助确定骨与关节损伤的存在与否，而决不应单纯依赖它去发现损伤，否则便有可能为照片的假象所蒙蔽。有些无移位的腕舟状骨、股骨颈骨折早期，或肋软骨骨折，X线片不容易发现。当X线片与临床其他诊断有矛盾，尤其是临床上有肯定体征， 而X线片显示阴性时，必须以临床为主，或是再作进一步检查，从而发现问题； 或是加摄健侧X线片，予以对比；若临床仍不能排除骨折，应定期随诊，再行摄片加以证实或排除。     临床检查应与X线检查相互补充， 彼此印证，使诊断更为确切可靠。在急救现场， 缺乏X线设备时，主要依靠临床检查来诊断和处理骨折。     骨折的并发症:  受暴力打击后， 除发生骨折外，还可能有各种全身或局部的并发症。有些并发症可于短时间内影响生命，必须紧急处理；另一些需要与骨折同时治疗；有的需待骨折愈合后处理。因此，必须作周密的全身检查，确定有无并发症，然后决定处理方法。     1)外伤性休克: 多见于遭受严重损伤的病人，病情复杂，发展迅速，若不及时处理，可能危及生命。     2)感染: 开放性骨折如不及时清创或清创不彻底，有发生化脓性感染或厌氧菌感染的可能。         3)内脏损伤     a.肺损伤: 肋骨骨折可合并肺实质损伤或肋间血管破裂， 引起血胸或者闭合性气胸、 开放性气胸、张力性气胸、血气胸。     b.肝、脾破裂: 暴力打击胸壁下段时，除可造成肋骨骨折外，还可发生肝或脾破裂，特别在有脾肿大时更易破裂，形成严重内出血和休克。     c.膀胱、尿道、直肠损伤: 耻骨和坐骨支同时断裂时，容易导致后尿道损伤，若此时膀胱处于充盈状态， 则可被移位的骨折端刺破， 这种膀胱损伤多为腹膜外损伤。骶尾骨骨折还可能并发直肠损伤。         4.重要血管损伤: 多见于严重的开放性骨折和移位较大的闭合性骨折。如肱骨髁上骨折伤以及肱动、静脉，股骨髁上骨折伤及腘动、静脉，胫骨上段骨折伤及胫前或胫后动、静脉。动脉损伤可有下列几种情况：        (1)开放性骨折合并动脉破裂则鲜血从伤口喷射流出。    (2)由于骨折压迫或刺伤可发生血管痉挛，使血流不畅或完全不通，导致血栓形成。    (3)动脉被骨折端刺破，形成局部血肿，后期可形成假性动脉瘤，若动、静脉同时被刺破，可形成动、静脉瘘。重要动脉损伤后，肢体远侧疼痛、麻木、冰冷、苍白或紫绀、脉搏消失或减弱。     5.缺血性肌挛缩: 这是筋膜间隔区综合征产生的严重后果。上肢多见于肱骨髁上骨折或前臂双骨折，下肢多见于股骨髁上或胫骨上端骨折。上、下肢的重要动脉损伤后，血液供应不足或者因包扎过紧超过一定时限，前臂或小腿肌群因缺血而坏死。由于神经麻痹，以及肌肉坏死经过机化后形成瘢痕组织，肢体逐渐挛缩而形成特有的畸形爪形手、爪形足，可造成严重的残废。     6.脊髓损伤: 多发生在颈段和胸、腰段脊柱骨折脱位时，可导致损伤平面以下截瘫。     7.周围神经损伤: 早期可因骨折时神经受牵拉压迫、挫伤或刺激所致。后期可能因外固定压迫、骨痂包裹或肢体畸形牵拉所致。肱骨髁上骨折可合并桡神经、正中神经损伤。腓骨小头上端骨折可合并腓总神经损伤。神经损伤后，其所支配的肢体范围即可发生感觉障碍、运动障碍，后期出现神经营养障碍。     8.脂肪栓塞: 是少见而严重的骨折并发症，近年来随着复杂损伤增多而发病率有所增加。成人骨干骨折， 髓腔内血肿张力过大， 骨髓脂肪侵人血流，形成脂肪栓堵塞血管，可以引起肺、脑等重要脏器或组织的缺血，因而危及生命。     9.坠积性肺炎:  下肢和脊柱骨折， 须长期卧床，致肺功能减弱，痰涎积聚，咳出困难，引起呼吸系统感染。老人常因此而危及生命，故患者在卧床期间应多作深呼吸，或主动按胸咳嗽帮助排痰，注意练功活动。    10.褥疮:   严重损伤昏迷或脊椎骨折并发截瘫者，某些骨突部(如骶尾、后枕和足跟等处)受压，而致局部循环障碍，组织坏死，形成溃疡，经久不愈。故应加强护理，早作预防。对褥疮好发部位要保持清洁、干燥，定时翻身、按摩，或在局部加棉垫、毡垫或空气垫圈等，以减少压迫。    11.尿路感染及结石: 骨折长期卧床或合并截瘫者，长期留置导尿管，若处理不当，可引起逆行性尿路感染，发生膀胱炎、肾盂炎等。故要在无菌条件下，定期换导尿管和冲洗膀胱，并鼓励患者多饮水，保持小便通畅。    12.损伤性骨化(骨化性肌炎): 关节内或关节附近骨折脱位后，因损伤严重、急救固定不良、反复施行粗暴的整复手法和被动活动，致使血肿扩散或局部反复出血，渗入被破坏的肌纤维之间，血肿机化后，通过附近骨膜化骨诱导，逐渐变为软骨，然后再钙化、骨化。  在 X线照片上可能见到骨化阴影。临床上以肘关节损伤容易并发，活动功能。    13.创伤性关节炎关节内骨折整复不良或骨干骨折成角畸形愈合，或关节面压力状况改变，可引起关节软骨面损伤，形成创伤性关节炎。常可严重影响关节以致关节面不平整。    14.关节僵硬: 严重的关节内骨折可引起关节骨性僵硬。长期外固定可引起关节周围软组织粘连和肌腱挛缩，而致关节活动障碍。因此，对关节内骨折并有积血者，应尽量抽净。固定的范围和时间要恰到好处，并早期进行关节的练功活动。    15.缺血性骨坏死: 骨折段的血供障碍可发生缺血性骨坏死。以股骨颈骨折并发股骨头坏死、腕舟骨腰部骨折并发近侧段坏死为多见。    16.迟发性畸形少年儿童骨骺损伤，可影响该骨关节生长发育，日后逐渐(常需若干年)出现肢体畸形。肱骨外髁骨折可出现肘外翻，尺神经受牵拉而出现爪形手畸形。     在治疗骨折时，对这些并发症应以预防为主，如果已经出现则应及时诊断和妥善治疗，这样，大多数并发症都是可以避免或治愈的。

    骨折的愈合过程     1.骨折愈合过程: 骨折愈合过程就是 “瘀去、新生、骨合” 的过程。整个过程是持续和渐进的，一般可分为血肿机化期、原始骨痂期和骨痂改造期    (1)血肿机化期: 骨折后，因骨折本身及邻近软组织的血管断裂出血，在骨折部形成了血肿，血肿于伤后 6-8小时即开始凝结成血块，局部坏死组织引起无菌性炎性反应。骨折断端因血循环中断，逐渐发生坏死， 约有数毫米长。 随着纤维蛋白的渗出，毛细血管的增生，成纤维细胞、吞噬细胞的侵入，血肿逐渐机化，形成肉芽组织，并进而演变成纤维结缔组织，使骨折断端初步连接在一起，这就叫纤维连接，约在骨折后2-3周内完成。同时,骨折端附近骨外膜的成骨细胞在伤后不久即活跃增生，一周后即开始形成与骨干平行的骨样组织，并逐渐向骨折处延伸增厚。骨内膜亦发生同样改变，只是为时稍晚。这一时期若发现骨折对线对位不良，尚可再次手法整复、调整外固定或牵引的方向加以矫正，内服活血化瘀药物，以加强骨折断端局部血液循环，并清除血凝块及代谢中的分解产物。    (2)原始骨痂形成期: 骨内膜和骨外膜的成骨细胞增生，在骨折端内、外形成骨组织逐渐骨化，形成新骨，称为膜内化骨。随新骨的不断增多，紧贴骨皮质内、外面逐渐向骨折端生长，彼此会合形成梭形，称为内骨痂和外骨痂。骨折断端及髓腔内的纤维组织亦逐渐转化为软骨组织，并随软骨细胞的增生、钙化而骨化，称为软骨内化骨，而在骨折处形成环状骨痂和髓腔内骨痂。两部分骨痂会合后， 这些原始骨痂不断钙化而逐渐加强，当其达到足以抵抗肌收缩及成角、剪力和旋转力时，则骨折已达到临床愈合，一般约需4-8周。此时X线片上可见骨折处四周有梭形骨痂阴影，但骨折线仍隐约可见。     骨折愈合过程中，膜内化骨与软骨内化骨在其相邻处互相交叉，但前者远比后者为快，故应防止在骨折处形成较大的血肿，以减少软骨内化骨的范围，加速骨折愈合。且骨性骨痂主要是经膜内化骨形成，并以骨外膜为主。因此，骨外膜在骨痂形成中具有重要作用，任何对骨外膜的损伤均对骨折愈合不利。如X线照片显示骨折线模糊， 周围有连续性骨痂，则可解除外固定，加强患肢的活动锻炼。但若此时发现骨折复位不良。则手法整复已相当困 难，调整外固定亦难以改善骨折位置。    (3)骨痂改造塑形期: 原始骨痂中新生骨小梁逐渐增加，且排列逐渐规则和致密，骨折断端经死骨清除和新骨形成的爬行替代而复活，骨折部位形成骨性连接，这一过程一般约需8-12周。随着肢体活动和负重，应力轴线上的骨痂不断得到加强，应力轴线以外的骨痂，逐渐被清除。并且骨髓腔重新沟通，恢复骨的正常结构，最终骨折的痕迹从组织学和放射学上完全消失。     近年来研究表明，多种骨生长因子与骨折愈合有关，它们共同作用可刺激成骨细胞的活性，调节局部成骨。如胰岛素生长因子Ⅰ、 Ⅱ(IGF—I、IGF-Ⅱ)、 血小板衍生生长因子(PDGF)、碱性成纤维细胞因子(bFGF)、 ß转化生长因子(TGF—ß)等在炎性阶段可进一步刺激间充质细胞聚集、增殖及血管形成。 骨形态发生蛋白(BMP)有较强的跨种诱导成骨活性 (即诱导未分化的间充质细胞分化形成软骨或骨，其作用无种属特异性)和修复骨损伤作用。某些因子的缺乏，将影响骨折愈合。骨折愈合过程的原始骨痂形成期①膜内化骨及软骨内化骨过程逐渐完成②膜内化骨及软骨内化骨过程基本完成     2.骨折的临床愈合标准和骨性愈合标准:     掌握骨折的临床愈合和骨性愈合的标准，有利于确定外固定的时间、练功计划和辨证用药。    (1)骨折的临床愈合标准:     ①局部无压痛，无纵向叩击痛；     ②局部无异常活动；     ③ X线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；     ④功能测定: 在解除外固定情况下，上肢能平举1 kg达1分钟，下肢能连续徒手步行3分钟，并不少于30步。     ⑤连续观察 2周骨折处不变形，则观察的第一天即为临床愈合日期。       ②④两项的测定必须慎重，以不发生变形或再骨折为原则。    (2)骨折的骨性愈合标准:     ①具备临床愈合标准的条件；     ② X线照片显示骨小梁通过骨折线。     3.影响骨折愈合的因素: 认识影响骨折愈合的因素，以便利用对愈合有利的因素和避免对愈合不利的因素。        (1)全身因素:     ①年龄: 骨折愈合速度与年龄关系密切。小儿的组织再生和塑形能力强，骨折愈合速度较快，如股骨干骨折的临床愈合时间，小儿需要1个月， 成人往往需要3个月左右，老年人则更慢。     ②健康情况: 身体总是动员体内一切力量促进骨折愈合的。 身体强壮， 气血旺盛，对骨折愈合有利；反之， 慢性消耗性疾病，气血虚弱，如糖尿病、重度营养不良、钙代谢障碍、骨软化症、恶性肿瘤或骨折后有严重并发症者，则骨折愈合迟缓。    (2)局部因素:         ①断面的接触：断面接触大则愈合较易，断面接触小则愈合较难，故整复后对位良好者愈合快。对位不良者愈合慢，螺旋形、斜形骨折往往也较横断骨折愈合快。若有肌肉、肌腱、筋膜等软组织嵌入骨折断端间，或因过度牵引而断端分离，则妨碍了骨折断面的接触，愈合就更困难。     ②断端的血供: 组织的再生，需要足够的血液供给，血供良好的松质骨部骨折愈合较快，而血供不良的部位骨折则愈合速度缓慢，甚至发生延迟连接、不连接或缺血性骨坏死。例如，胫骨干下l／3的血供主要依靠由上1／3进入髓腔的营养血管，故下1／3骨折后，远端血供较差，愈合迟缓。股骨头的血供主要来自关节囊和圆韧带的血管，故头下部骨折后，血供较差，就有缺血性骨坏死的可能。腕舟骨的营养血管由掌侧结节处和背侧中央部进入，腰部骨折后，近段的血供就较差，愈合迟缓。一骨有数段骨折时愈合速度也较慢。     ③损伤的程度:有大块骨缺损的骨折或软组织损伤严重、断端形成巨大血肿者，骨折的愈合速度就较慢。骨痂的形成，主要来自外骨膜和内骨膜，故骨膜的完整性对骨折愈合有较大的影响，骨膜损伤严重者，愈合也较困难。     ④感染的影响: 感染引起局部长期充血、组织破坏、脓液和代谢产物的堆积，均不利于骨折的修复，迟缓愈合和不愈合率大为增高。     ⑤固定和运动: 可以维持骨折端整复后位置，防止软组织再受伤和血肿再扩大，保证修复作用顺利进行。但固定太过使局部的血运不佳，骨代谢减退，骨质疏松，肌肉萎缩，对愈合不利。如果能在保证骨折不再移位的条件下，进行上下关节练功，从而使患肢肌肉有一定的生理舒缩活动，局部循环畅通，则骨折可以加速愈合。     成人常见骨折临床愈合时间须根据临床愈合的标准而决定。     骨折的治疗: 治疗骨折时，必须在继承中医丰富的传统理论和经验的基础上，结合现代自然科学(如生物力学和放射学等)的成就，贯彻固定与活动统一(动静结合)、骨与软组织并重(筋骨并重)、局部与整体兼顾(内外兼治)、医疗措施与患者的主观能动性密切配合 (医患合作) 的治疗原则，辩证地处理好骨折治疗中的复位、固定、练功活动、内外用药的关系，尽可能做到骨折复位不增加局部组织损伤，固定骨折而不妨碍肢体活动，因而可以促进全身气血循环，增强新陈代谢，骨折愈合和功能恢复齐头并进。并可使患者痛苦少、骨折愈合快。     1.复位: 复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨骼的支架作用。在全身情况允许下，复位越早越好。复位方法有两类，即闭合复位和切开复位。闭合复位又可分为手法复位和持续牵引。持续牵引既有复位作用，又有固定作用。    (1)手法复位: 应用手法使骨折复位，称手法复位。绝大多数骨折都可用手法复位取得满意效果。手法复位的要求是及时、稳妥、准确、轻巧而不增加损伤，力争一次手法整复成功。     ①复位标准: A． 解剖复位：骨折之畸形和移位完全纠正，恢复了骨的正常解剖关系， 对位(指两骨折端的接触面)和对线(指两骨折段在纵轴上的关系)完全良好时，称为解剖复位。 解剖复位可使折端稳定，便于早期练功，骨折愈合快，功能恢复好。对所有骨折都应争取达到解剖复位。 B．功能复位：骨折复位虽尽了最大努力，某种移位仍未完全纠正，但骨折在此位置愈合后，对肢体功能无明显妨碍者，称之为功能复位。对不能达到解剖复位者，应力争达到功能复位。但滥用粗暴方法反复多次手法复位，或轻率采用切开复位，均会增加软组织损伤，影响骨折愈合，且可引起并发症。功能复位的要求按患者的年龄、职业和骨折部位的不同而有所区别。例如，治疗老年人骨折，首要任务是保存其生命，对骨折复位要求较低。然而，对于年轻的舞蹈演员、体育运动员，骨折的功能复位则要求很高，骨折复位不良则影响其功能。关节内骨折，对位要求也较高。功能复位的标准是： a．对线：骨折部位的旋转移位必须完全矫正。成角移位若与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造塑形有一定 矫正和适应，但成人不宜超过10度，儿童不宜超过15度。成角若与关节活动方向垂直，日后不能矫正和适应，故必须完全复位。膝关节的关节面应与地面平行，否则关节内、外两侧在负重时所受压力不均，日后可以继发损伤性关节炎，引起疼痛及关节畸形。上肢骨折在不同部位，要求亦不同，肱骨干骨折一定程度成角对功能影响不大；前臂双骨折若有成角畸形将影响前臂旋转功能。 b．对位：长骨干骨折，对位至少应达1／3以上，干骺端骨折对位至少应达3／4左右。 c．长度：儿童处于生长发育时期，下肢骨折缩短2cm以内，若无骨骺损伤， 可在生长发育过程中自行矫正，成人则要求缩短移位不超过1cm。  ②复位前准备：A．麻醉：骨折复位应采用麻醉止痛，便于复位操作。麻醉特别是全麻前，对全身情况应有足够估计。局部麻醉是较安全实用的麻醉方法，常用于新鲜闭合性骨折的复位。局部麻醉时，无菌操作必须严格，以防骨折部的感染。在骨折局部皮肤上先作少量皮内注射，将注射针逐步刺人深处，当注射针进入骨折部的血肿后， 可抽出暗红色的陈旧血液，然后缓慢注入麻醉剂。四肢骨折用2％普鲁卡因注射液10-20ml。麻醉剂注入血肿后，即可均匀地分布于骨折部。裂缝骨折无明显血肿时，可在骨折部四周浸润(图6-14)。通常在注射后10分钟，即可产生麻醉作用。对于简单骨折，完全有把握在极短时间内获得满意复位者，也可以不用麻醉。 B．摸诊：在麻醉显效后、使用手法复位前，要根据肢体畸形和X线照片的图象， 先用手触摸其骨折部，手法宜先轻后重，从上到下，从近端到远端，了解骨折移位情况，以便于进行复位。     ③复位基本手法: 四肢各部分都有彼此拮抗的肌肉及肌群。在复位时，应先将患肢所有关节放在肌肉松弛的位置，以利于复位。骨折复位必须掌握“以子求母”，即以远端对近端的复位原则。于复位时移动远端(子骨)去凑合近断端(母骨)为顺，反之为逆，逆则难以达到复位的目的。常用基本复位手法有：拔伸、旋转、屈伸、提按、端挤、摇摆、触碰、分骨、折顶、回旋等。     复位后需检查骨折对位情况。观察肢体外形，触摸骨折处的轮廓，与健肢对比，并测量患肢的长度，即可了解大概情况， X线透视或摄片检查，可进一步肯定复位的效果。 不宜在X线透视下反复作手法复位，因日久可对术者造成损害。    (2)切开复位: 切开骨折部的软组织，暴露骨折段，在直视下将骨折复位。     2.固定: 固定是治疗骨折的一种重要手段，复位后，固定起到主导作用和决定性作用。已复位骨折必须持续地固定在良好的位置，防止再移位，直至骨折愈合为止。目前常用的固定方法分外固定和内固定两类。 外固定有夹板、 石膏绷带和持续牵引和外固定架等；内固定有如钢板、螺丝钉、髓内钉、钢丝、克氏针及哈氏棒等。     3.练功: 练功活动是骨折治疗重要组成部分，骨折经固定后，必须尽早进行练功活动，使伤肢及全身在解除疼痛的情况下，作全面主动活动，以促进骨折愈合，防止发生筋肉萎缩、骨质疏松、关节僵硬以及坠积性肺炎等并发症。练功活动必须根据骨折部位、类型、稳定程度，选择适当姿式，在医护人员指导下进行。练功动作要协调，循序渐进，逐步加大活动量，从复位、固定后开始锻炼，并且贯穿于整个治疗过程中。    (1)骨折早期: 伤后 l-2周内，患肢局部肿胀、疼痛，容易再发生移位，筋骨正处于修复阶段。此期练功的目的是消瘀退肿，加强气血循环，方法是使患肢肌肉作舒缩活动，但骨折部上下关节则不活动或轻微活动。例如前臂骨折时，可作抓空握拳及手指伸屈活动，上臂仅作肌肉舒缩活动，而腕、肘关节不活动。下肢骨折时可作股四头肌舒缩及踝部伸屈活动等。健肢及身体其他各部关节也应进行练功活动，卧床患者还须加强深呼吸练习并结合自我按摩等。练功时以健肢带动患肢，次数由少到多，时间由短到长，活动幅度由小到大，以患处不痛为原则，切忌任何粗暴的被动活动。    (2)骨折中期： 两周以后患肢肿胀基本消退，局部疼痛逐渐消失，瘀未尽去，新骨始生，骨折部日趋稳定。此期练功的目的是加强去瘀生新、和营续骨能力，防止局部筋肉萎缩、关节僵硬以及全身的并发症。练功活动的形式除继续进行患肢肌肉的舒缩活动外，并在医务人员的帮助下逐步活动骨折部上下关节。动作应缓慢，活动范围应由小到大，至接近临床愈合时应增加活动次数，加大运动幅度和力量。例如股骨干骨折，在夹板固定及持续牵引 的情况下，可进行撑臂抬臀，举屈蹬腿，伸屈髋、膝等活动；胸腰椎骨折作飞燕点水、五点支撑等活动。        (3)骨折后期: 骨折已临床愈合，夹缚固定已解除，但筋骨未坚，肢体功能未完全恢复。此期练功的目的是尽快恢复患肢关节功能和肌力，达到筋骨强劲、关节滑利。练功的方法常取坐位、立位，以加强伤肢各关节的活动为重点，如上肢着重各种动作的练习，下肢着重于行走负重训练。在练功期间可同时进行热熨、熏洗等。部分患者功能恢复有困难时，或已有关节僵硬者可配合按摩推拿手法，以协助达到活血舒筋活络之目的。     4.药物: 内服与外用药物是治疗骨折的两个重要方法。古代伤科学家积累了不少秘方、验方，都各有特长，但总是以“跌打损伤，皆瘀血在内而不散也，血不活则瘀不能去，瘀不去则折不能续”和“瘀去、新生、骨合”作为理论指导的。内服和外用药物，对纠正因损伤而引起的脏腑、经络、气血功能紊乱，促进骨折的愈合均有良好作用。    (1)外用药:     ①初期: 以活血化瘀、消肿止痛类药膏为主，如消瘀止痛药膏、清营退肿膏、双柏散、定痛膏、紫荆皮散。红肿热痛时可外敷清营退肿膏。     ②中期: 以接骨续筋类药膏为主，如接骨续筋药膏、外敷接骨散、驳骨散、碎骨丹等。     ③后期: 因骨已接续，可用舒筋活络类膏药外贴，如万应膏、损伤风湿膏、坚骨壮筋膏、金不换膏、跌打膏、伸筋散等。         骨折后期，如断端在关节附近，为防止关节强直、筋脉拘挛，可外用熏洗、熨药及伤药水揉擦，配合练功活动，达到活血散瘀、舒筋活络，迅速复功能的目的。一般常用熏洗及熨药方有海桐皮汤、骨科外洗一方、骨科外洗二方、舒筋活血洗方、上肢损伤洗方、下肢损伤洗方等，常用的伤药水有伤筋药水、活血酒等。    (2)内服药:     ①初期: 由于筋骨脉络的损伤，血离经脉，瘀积不散，气血凝滞，经络受阻，故宜活血化瘀、消肿止痛为主，可选用活血止痛汤、和营止痛汤、新伤续断汤、复元活血汤、夺命丹、八厘散、肢伤一方等药，如有伤口者多吞服玉真散。     如损伤较重，瘀血较多，应防其瘀血流注脏腑而出现昏沉不醒等症，可用大成汤通利之。     ②中期: 肿胀逐渐消退，疼痛明显减轻，但瘀肿虽消而未尽，骨尚未连接，所以治宜接骨续筋为主，可选新伤续断汤、续骨活血汤、桃红四物汤、肢伤二方、接骨丹、接骨紫金丹等，接骨药有自然铜、血竭、地鳖虫、骨碎补、续断等。     ③后期: 一般已有骨痂生长，治宜壮筋骨、养气血、补肝肾为主，可选用壮筋养血汤、生血补髓汤、六味地黄汤、八珍汤、健步虎潜丸、肢伤三方和续断紫金丹等。     骨折后期，尚应适当注意补益脾胃，可用健脾养胃汤、补中益气汤、归脾丸等加减。     5.骨折畸形愈合、迟缓愈合、 不愈合的处理原则  由于存在着影响骨折愈合的不利因素，可造成畸形愈合、迟缓愈合或不愈合，内治法应加强使用养气血、补肝肾、壮筋骨药物，外治法应按具体情况予以处理。    (1)骨折畸形愈合: 骨折发生重叠、旋转、成角而愈合，称骨折畸形愈合。只要在整复后，给予有效的固定、合理的功能锻炼， 并密切观察或作X线复查，发现骨折断端再移位及时给予矫正，骨折畸形愈合是可以防止发生的。若骨折后仅2-3月左右，因骨痂尚未坚硬，可在麻醉下，用手法折骨，再行整复，给予正确的局部固定，使骨折在良好的位置中愈合。但邻近关节与小儿骨骺附近的畸形愈合，不宜作手法折骨，以免损伤关节周围韧带和骨 骺。畸形愈合如较坚固，手法折骨不能进行时，可手术切开，将骨折处凿断，并清除妨碍复位的骨痂作新鲜骨折处理矫正畸形，选用适当外、内固定。对肢体功能无影响的轻度畸形，则不必进行手术矫正。    (2)骨折迟缓愈合: 骨折经处理后，愈合速度缓慢，已超出该类骨折正常临床愈合时间较多，骨折端尚未连接， 且患处仍有疼痛、压痛、 纵轴叩击痛、异常活动现象， X线片上显示骨折端所产生的骨痂较少，骨折线不消失，骨折断端无硬化现象，而有轻度脱钙。但骨痂仍有继续生长的能力，只要找出发生的原因，作针对性的治疗，骨折还是可以连接起来的，称骨折迟缓愈合。因固定不恰当引起者，常见于股骨颈囊内骨折后，骨折断端往往存在剪力和旋转力，一般的外固定，尚不能控制这两种伤力，比较理想的治疗是应用螺纹钉内固定或钢针闭合内固定。腕舟状骨骨折，常存在剪式伤力，而局部血液供应也较差，应作较大范围和较长时间的固定。感染引起者，只要保持伤口的引流通畅和良好的制动，经过有效抗菌药物的应用，还是可以愈合的。如果感染伤口中，有死骨形成或其他异物存留，应给予清除。过度牵引引起者，应立即减轻重量，使骨折断端回缩，鼓励患者进行肌肉的舒缩活动。如骨折断端牵开的距离较大，骨折愈合十分困难者，可考虑植骨手术治疗。    (3)骨折不愈合: 骨折所需愈合时间再三延长后骨折仍没有愈合，断端仍有异常活动， X线片显示骨折断端互相分离，骨痂稀少，两断端萎缩光滑，骨髓腔封闭，骨端硬化者，称骨折不愈合。临床上常由于骨折端夹有较多的软组织，或开放性骨折清创中过多地去除碎骨片，造成骨缺损，多次的手术整复破坏了骨折部位的血液循环，对造成骨折迟缓愈合的因素没有及时去除，发展下去也可造成骨不愈合。常用的有效治疗方法为植骨术。

    锁骨是有两个弯曲长骨，位置表浅，桥架于胸骨与肩峰之间，是肩胛带同上肢与躯干间的骨性联系。锁骨呈“一”形，内侧段前凸，且有胸锁乳突肌和胸大肌附着，外侧段后突，有三角肌和斜方肌附着。锁骨骨折较常见，多发生在中1／3处，尤以幼儿多见。     病因病机: 多因肩部外侧或手掌先着地跌倒，外力经肩锁关节传至锁骨而发生，以短斜形骨折为多。骨折后，内侧段可因胸锁乳突肌的牵拉向后上方移位，外侧段则由于上肢的重力和胸大肌牵拉而向前下方移位直接暴力多引起横断或粉碎骨折，临床较少见。骨折严重移位时，锁骨后方的臂丛神经和锁骨下动、静脉可能合并损伤。     诊查要点: 因锁骨位于皮下，骨折后局部肌肉痉挛、肿胀、疼痛、压痛均较明显，可摸到移位的骨折端，故不难诊断。患肩向内、下、前倾斜，常以健手托着患侧肘部，以减轻上肢重量牵拉，头向患侧倾斜，下颌偏向健侧，使胸锁乳突肌松弛而减少疼痛。幼年患者缺乏自诉能力，且锁骨部皮下脂肪丰厚，不易触摸，尤其是青枝骨折，临床表现不明显，易贻误诊断，但在穿衣、上提其手或从腋下托起时，会因疼痛加重而啼哭，常可提示诊断。 X 线正位照片可显示骨折类型和移位方向。根据受伤史、临床表现和X线检查即可作出诊断。     锁骨外侧1／3骨折时，需判断喙锁韧带是否已损伤，因为该韧带损伤与否直接关系到治疗方法的选择和预后。不能肯定诊断时， 可拍摄双侧应力X线片。即让患者坐位或站立位， 以手腕各悬挂2.25-6.75kg重物(不是提在手中)， 放松上肢肌肉，然后拍摄双肩正位X线片。 如患肩喙锁韧带断裂，则X线片显示为骨折移位加大， 并且喙突与锁骨之间距离增宽。 锁骨骨折整复法锁骨的胸骨端或肩峰端关节面的骨折， 常规X线片有时较难确定诊断。必要时需行断层X线片检查。     诊断骨折的同时，应详细检查患侧血液循环、肌肉活动及皮肤感觉，以除外锁骨下神经、血管的损伤。     治疗: 幼儿无移位骨折或青枝骨折可用三角巾悬吊患侧上肢。 有移位骨折， 虽然可设法使其复位，但实际上没有很好的方法维持复位，最终锁骨总要残留一定的畸形。外形虽不雅观，但一般不影响肩关节的功能。婴幼儿由于骨塑形能力强，因此一定的畸形在发育中可自行矫正。无必要为取得解剖复位而反复整复，不宜随意采用手术治疗。     有移位骨折可按以下方法治疗:     1.整复方法: 患者坐位,挺胸抬头,双手叉腰，术者将膝部顶住患者的背部正中，双手握其两肩外侧，向背侧徐徐牵引，使之挺胸伸肩，此时骨折移位即可复位或改善，如仍有侧方移位，可用提按手法矫正。     2.固定方法: 在两腋下各置棉垫,用绷带从患侧肩后经腋下，绕过肩前上方，横过背部，经对侧腋下，绕过对侧肩前上方，绕回背部至患侧腋下，包绕8-12层。包扎后，用三角巾悬吊患肢于胸前，即为∞字绷带固定法；亦可用双圈固定法。一般需固定 4周，粉碎骨折可延长固定至 6周。大多数病例均可达骨折愈合。     3.手术治疗的适应症:    (1)合并有锁骨下神经、血管损伤。    (2)开放骨折。    (3)多发骨折时，尤其同一肢体多发骨折时，可选择性应用。    (4)对畸形明显的成人，尤其对年轻女性，为美容考虑，可选择性应用。    (5)骨折不愈合。     对锁骨骨折采用切开复位内固定术应该十分慎重。如需手术，应注意减少手术的创伤和骨膜的剥离范围。可采用克氏针、钢板或螺丝钉固定。术后以三角巾保护4-6周。     4.药物治疗: 初期宜活血祛瘀、消肿止痛，可内服活血止痛汤或肢伤一方加减，外敷接骨止痛膏或双柏散；中期宜接骨续筋，内服可选用新伤续断汤、续骨活血汤、 肢伤二方， 外敷可接骨续筋药膏；中年以上患者，易因气血虚弱，血不荣筋，并发肩关节周围炎，故后期宜着重养气血、补肝肾、壮筋骨，可内服六味地黄丸或肢伤三方，外贴坚骨壮筋膏。儿童患者骨折愈合迅速，如无兼症，后期不必用药。      5.练功活动: 初期可作腕、肘关节屈伸活动，中后期逐渐做肩部练功活动，重点是肩外展和旋转运动，防止肩关节因固定的时间太长而致功能受限制。     预防和调护: 睡眠时应该平卧免枕， 肩胛间垫高，以保持双肩后仰，有利于维持骨折对位。固定期间如发现上肢神经或者血管受压症状或绷带松动应及时调整绷带松紧度。

    肱骨外科颈位于解剖颈下2-3cm，相当于大、小结节下缘与肱骨干的交界处，此为疏松骨质和致密骨质接壤，常易发生骨折，而肱骨解剖颈很短，骨折较罕见。紧靠肱骨外科颈内侧有腋神经向后进入三角肌内，臂丛神经、腋动静脉通过腋窝，严重移位骨折时可合并神经血管损伤。     病因病机: 多因跌倒时手掌或肘部先着地，传达暴力所引起，如果上臂在外展位则为外展型骨折若上臂在内收位则为内收型骨折。老年人较多见，亦可发生于儿童与成人。临床常见以下三种类型。     1.外展型骨折: 受外展传达暴力所致。断端外侧嵌插而内侧分离，多向前、内侧突起成角。有时远端向内侧移位，常伴有肱骨大结节撕脱骨折。     2.内收型骨折: 受内收传达暴力所致。断端外侧分离而内侧嵌插，向外侧突起成角。     3.肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位: 受外展外旋传达暴力所致。若暴力继续作用于肱骨头，可引起前下方脱位，有时肱骨头受喙突、肩盂或关节囊的阻滞而得不到整复，关节面向内下，骨折面向外上，位于远端内侧。临床较少见，若处理不当，常容易造成患肢严重的功能障碍。     肱骨外科颈骨折是接近关节的骨折，周围肌肉比较发达，肩关节的关节囊和韧带比较松弛，骨折后容易发生软组织粘连，或结节间沟不平滑。中年以上患者，易并发肱二头肌长头肌腱炎、冈上肌腱炎或肩关节周围炎。         诊查要点: 伤后局部肿胀、功能障碍、疼痛，有压痛和纵轴叩击痛，上臂内侧可见瘀斑。非嵌插性骨折可出现骨擦音和异常活动。 X线正位、穿胸侧位(或外展侧位)照片可以确定骨折类型及移位情况。根据受伤史、临床表现和X线检查可作出诊断。     治疗: 无移位的裂缝骨折或嵌插骨折，仅用三角巾悬吊患肢1-2周即可开始活动。 有移位骨折可按下列方法治疗。     1.整复方法: 患者坐位或卧位，一助手用布带绕过腋窝向上提拉，屈肘90度，前臂中立位，另一助手握其肘部，沿肱骨纵轴方向牵拉，纠正缩短移位，然后根据不同类型再采用不同的复位方法。    (1)外展型骨折: 术者双手握骨折部，两拇指按于骨折近端的外侧，其他各指抱骨折远端的内侧向外端提，助手同时在牵拉下内收其上臂即可复位。    (2)内收型骨折: 术者两拇指压住骨折部向内推其他四指使远端外展，助手在牵引下将上臂外展即可复位。如向前成角畸形过大，还可继续将上臂上举过头顶；此时术者立于患者前外侧，用两拇指推挤远端，其他四指挤按成角突出处，如有骨擦感，断端相互抵触，则表示成角畸形矫正。对合并肩关节脱位者，有时可先整复骨折，然后用手法推送肱骨头；亦可先持续牵引，使肩盂间隙加大，纳入肱骨头，然后整复骨折。     2.夹板固定:    (1)夹板规格: 长夹板三块，下达肘部，上端超过肩部，夹板上端可钻小孔系以布带结，以便作超关节固定。短夹板一块，由腋窝下达肱骨内上髁以上，夹板的一端用棉花包裹，即成蘑菇头样大头垫夹板。    (2)固定方法：在助手维持牵引下，将棉垫 3-4个放于骨折部的周围，短夹板放在内侧，若内收型骨折，大头垫应放在肱骨内上髁的上部；若外展型骨折，大头垫应顶住腋窝部，并在成角突起处放一平垫，三块长夹板分别放在上臂前、后、外侧，用三条扎带将夹板捆紧，然后用长布带绕过对侧腋下用棉花垫好打结。     对移位明显的内收型骨折，除夹板固定外，尚可配合皮肤牵引 3周，肩关节置于外展前屈位，其角度视移位程度而定。     3.药物治疗: 初期宜活血祛瘀、消肿止痛，内服可选用和营止痛汤、 活血止痛汤、 肢伤一方加减，外敷消瘀止痛药膏、双柏散；老年患者则因其气血虚弱，血不荣筋，易致肌肉萎缩，关节不利，故在中后期宜养气血、壮筋骨、补肝肾，还应加用舒筋活络、通利关节的药物，内服可选用接骨丹、生血补髓汤或肢伤三方加减，外敷接骨续筋膏和接骨膏等。解除固定后可选用海桐皮汤、骨科外洗一方、骨科外洗二方熏洗。     4.练功活动: 初期先让患者握拳，屈伸肘、腕关节，舒缩上肢肌肉等活动， 3周后练习肩关节各方向活动， 活动范围应循序渐进， 每日练习十多次。一般在4周左右即可解除外固定。 后期应配合中药熏洗，以促进肩关节功能恢复。练功活动对老年患者尤为重要。     预防和调护: 外展型骨折应使肩关节保持在内收位，切不可作肩外展抬举动作，尤其在固定早期更应注意这一点，以免骨折再移位。对内收型骨折，在固定早期则应维持在外展位，勿使患肢作内收动作。 

    由肱骨外科颈下1cm至内外髁上2cm处的一段长管状坚质骨称为肱骨干，它上部较粗，自中1／3以下逐渐变细，至下1／3渐成扁平状，并稍向前倾。肱骨干骨折很常见。肱骨干中下1／3交界处后外侧有一桡神经沟，有桡神经通过，紧贴骨干，故中下1／3交界处骨折，易并发神经损伤。     病因病机: 肱骨干中上部骨折多因直接暴力引起，多为横断或粉碎骨折。肱骨干周围有许多肌肉附着，由于肌肉的牵拉，故在不同平面的骨折会造成不同方向的移位。上1／3骨折 (三角肌止点以上)时，近端因胸大肌、背阔肌和大圆肌的牵拉而向前、向内；远端因三角肌、喙肱肌、肱二头肌和肱三头肌的牵拉而向上、向外。中1／3骨折(三角肌止点以下)时，近端因三角肌和喙肱肌牵拉而向外、向前；远端因肱二头肌和肱三头肌的牵拉而向上。 肱骨干下1／3骨折多由间接暴力(如投弹、掰手腕)所致， 常呈斜形、螺旋形骨折。 移位可因暴力方向、前臂和肘关节的位置而异，多为成角、内旋移位。     诊查要点: 伤后局部有明显疼痛、压痛、肿胀和功能障碍。绝大多数为有移位骨折，上臂有短缩或成角畸形，并有异常活动和骨擦音。检查时应注意腕和手指功能，以便确定桡神经是否有损伤。 X 线正侧位照片可明确骨折部位、类型和移位情况。根据受伤史、临床表现和X线检查可明确诊断。     治疗: 治疗肱骨干骨折时，如过度牵引、反复多次整复或体质虚、肌力弱的横断骨折和粉碎骨折患者，再因上肢重量悬垂作用，在固定期间可逐渐发生分离移位。如处理不及时或不恰当，则可致骨折迟缓愈合甚至不愈合。因此，在治疗过程中，必须防止骨折断端分离移位。     1.整复方法: 患者坐位或平卧位。一助手用布带通过腋窝向上，另一助手握持前臂在中立位向下沿上臂纵轴对抗牵引，一般牵引力不宜过大，否则容易引起断端分离移位。待重叠移位完全矫正后，根据骨折不同部位的移位情况进行整复。    (1)上1／3骨折: 在维持牵引下，术者两拇指抵住骨折远端外侧，其余四指环抱近端内侧，将近端托起向外，使断端微向外成角，继而拇指由外推远端向内，即可复位。    (2)中1／3骨折: 在维持牵引下，术者以两拇指抵住骨折近端外侧挤按向内，其余四指环抱远端内侧向外端提，纠垂移位后，术者捏住骨折部，助手徐徐放松牵引，使断端互相接触，微微摇摆骨折远端或从前后内外以两手掌相对挤压骨折处，可感到断端摩擦音逐渐减小，直至消失，骨折处平直，表示基本复位。    (3)下1／3骨折: 多为螺旋或斜形骨折，仅需要轻微力量牵引， 矫正成角畸形， 将两斜面挤按复正。     2.夹板固定: 前后内外四块夹板，其长度视骨折部位而定；上1／3骨折要超肩关节，下1／3骨折要超肘关节，中1／3骨折则不超过上、下关节，并应注意前夹板下端不能压迫肘窝。如果移位已完全纠正，可在骨折部前后方各放一长方形大固定垫，将上、下骨折端紧密包围。若仍有轻度侧方移位，利用固定垫两点加压；若仍有轻度成角，利用固定垫三点加压，使其逐渐复位。若碎骨片不能满意复位时，也可用固定垫将其逐渐压回，但应注意固定垫厚度宜适中，防止皮肤压迫性坏死。在桡神经沟部位不要放固定垫，以防止桡神经受压而麻痹。固定时间成人约6-8周，儿童约3-5周。中1／3处骨折是迟缓愈合和不愈合的好发部位，固定时间应适当延长，经X线复查见有足够骨痂生长才能解除固定。固定后肘关节屈曲90°，以木托板将前臂置于中立位，患肢悬吊在胸前。应定期作 X线透视或拍摄照片，以及时的发现在固定期间骨折端是否有分离移位。 若发现断端分离， 应加用弹性绷带上下缠绕肩、肘部，使断端受到纵向挤压而逐渐接近。     3.手术治疗的适应症: 应用闭合方法治疗肱骨干骨折一般都能收到良好的治疗效果，骨折愈合率高。如果没有特殊的手术指征，原则上对肱骨干骨折应避免手术治疗。有下述情况时可进行切开复位内固定手术。    (1)开放骨折是必须通过手术方法进行紧急处理的重要指征，特别是患有多发损伤的病人，在权衡轻、重、缓、急情况后，应尽早进行开放伤口的外科手术治疗。    (2)多段骨折手法不能达到满意复位者。    (3)继发于恶性肿瘤的病理骨折，可通过内固定以减轻骨折给病人带来的痛苦和护理上的不便。    (4)肱骨干骨折合并同侧肘关节和肩关节骨折需早期活动者。    (5)任何种类的骨折合并血管损伤。    (6)肱骨远端螺旋骨折合并桡神经损伤，在固定或手法复位后桡神经麻痹加重者，需手术探查并行内固定。切开复位内固定必须达到严格的内固定要求，可选用 A O钢板、髓内钉、 Ender钉等作内固定。     4.药物治疗: 按骨折三期辨证用药。骨折迟缓愈合者， 应重用接骨续损药， 比如土鳖虫、自然铜、骨碎补之类。闭合性骨折合并桡神经损伤，可将骨折复位，夹板固定，内服药还应该加入益气活血、通经活络之品，如黄芪、地龙之类，选用骨科外洗二方、海桐皮汤熏洗。     5.练功活动: 固定后即可作伸屈指、掌、腕关节活动，有利于气血畅通。肿胀开始消退后，患肢上臂肌肉应用力作舒缩活动，应逐渐进行肩、肘关节活动。骨折愈合后，应加强肩、肘关节活动，并配合药物熏洗，使肩肘关节活动功能早日恢复。     预防和调护: 加强两骨折端在纵轴上挤压力，防止断端分离，保持骨折部位相对稳定。手、前臂肿胀时，可嘱咐患者每日自行轻柔按摩手和前臂。若发现断端分离时， 术者可一手按肩， 一手按肘部，沿纵轴轻轻挤压，或使用触碰手法使骨断端接触， 并适当地延长木托板悬吊日期， 直到分离消失、骨折愈合为止。

    肱骨下端较扁薄，髁上部处于疏松骨质和致密骨质交界处，后有鹰嘴窝，前有冠状窝，两窝之间仅为一层极薄的骨片，两髁稍前屈，并与肱骨纵轴形成向前30度-50度的前倾角。 前臂完全旋后时， 上臂与前臂纵轴呈10度-15度外翻的携带角，骨折移位可使此角改变而呈肘内翻或肘外翻畸形。肱动脉和正中神经从肱二头肌腱膜下通过，桡神经通过肘窝前外方并分成深浅两支进入前臂。肱骨髁上骨折时，易被刺伤或受挤压而合并血管、神经损伤。     病因病机: 肱骨髁上骨折多见于儿童，多因跌倒所致。根据暴力形式和受伤机理的不同，可将肱骨髁上骨折分为伸直型、屈曲型和粉碎型三种。如果在伸肘位跌仆， 手掌先触地， 则引起伸直型骨折，这是因地面反作用力经手掌、前臂传达，将肱骨髁推向后上方，由上而下的重力将肱骨干推向前方，容易合并血管神经损伤。若在屈肘位跌仆，肘后侧先触地，则引起屈曲型骨折，暴力从肘后侧经过尺骨鹰嘴把肱骨髁由后下方推向前上方，很少并发血管神经损伤。根据骨折端侧方移位情况，伸直型及屈曲型又可分为尺偏型和桡偏型。粉碎型骨折常因肱骨下端受到压缩性的暴力所致，尺骨半月切迹向肱骨下端劈裂而分为内、外髁两骨片，故又称肱骨髁间骨折，多见于成人，亦可分伸直型和屈曲型两种。有时，受伤姿势虽与骨折类型有关，但并非必然的因果关系。     诊查要点: 无移位骨折者，肘部可有肿胀、疼痛，肱骨髁上处有压痛， 功能障碍。 骨折有移位者，肘部疼痛、肿胀比较明显，甚至出现张力性水泡，肘部呈靴形畸形，但肘后肱骨内、外髁和鹰嘴三点关系仍保持正常，这点可与肘关节后脱位相鉴别。此外，还应注意桡动脉的搏动、腕和手指的感觉、活动、温度、颜色，以便确定是否合并神经或血管损伤。神经损伤表现为该神经支配范围的运动和感觉障碍，以桡神经、正中神经损伤为多见。若肘部严重肿胀，桡动脉搏动消失，患肢剧痛，手部皮肤苍白、发凉、麻木，被动伸指有剧烈疼痛者为肱动脉损伤或受压，处理不当则前臂屈肌发生肌肉坏死，纤维化后形成缺血性肌挛缩。骨折畸形愈合的后遗症以肘内翻为多见，肘外翻少见。粉碎型骨折多后遗肘关节不同程度的屈伸活动功能障碍。肘关节正侧位X线片可显示骨折类型和移位方向。 伸直型骨折远端向后上移位：骨折线多从前下方斜向后上方。屈曲型骨折远端向前上方移位，骨折线从后下方斜向前上方。粉碎型骨折两髁分离，骨折线呈“T”型或“Y”型。根据受伤史、 临床表现和X线照片可作出诊断。     治疗: 无移位骨折可置患肢于屈肘90度位，用颈腕带悬吊2-3周，有移位骨折应按以下方法处理。     1.整复方法: 肱骨髁上骨折整复手法较多，现将临床上常用的整复手法介绍如下：     患者仰卧，两助手分别握住其上臂和前臂，作顺势拔伸牵引，术者两手分别握住远近段，相对挤压，纠正重叠移位。若远段旋前(或旋后)，应首先纠正旋转移位，使前臂旋后(或旋前)。纠正上述移位后，若整复伸直型骨折，则以两拇指从肘后推按远端向前，两手其余四指重叠环抱骨折近段向后提拉，同时用端挤手法矫正侧方移位，并令助手在牵引下徐徐屈曲肘关节，常可感到骨折复位时的骨擦感；整复屈曲型骨折时，手法与上述相反，应在牵引后将远端向背侧压下，并徐徐伸直肘关节。     尺偏型骨折容易后遗肘内翻畸形，是由于整复不良或尺侧骨皮质遭受挤压，从而产生塌陷嵌插所致。因此，在整复肱骨髁上骨折时，应特别注意矫正尺偏畸形，以防止发生肘内翻。     开放性骨折则应在清创后进行手法复位，再缝合伤口。若系粉碎型骨折或软组织肿胀严重，水泡较多而不能手法整复或整复后固定不稳定者，可在屈肘45度-90度位置进行尺骨鹰嘴牵引或皮肤牵引，重量1-2kg，一般在3-7天后再进行复位。肱骨髁上粉碎骨折并发血循环障碍者，必须紧急处理，首先应在麻醉下整复移位的骨折断端，并行尺骨鹰嘴牵引，以解除骨折端对血管的压迫，如冰冷的手指温度逐渐转暖，手指可主动伸直，则可继续观察。如经上述处理无效。就必须及时探查肱动脉情况。肱骨髁上骨折所造成的神经损伤一般多为挫伤，在三个月左右多能自行恢复，除了确诊为神经断裂者外不必过早地进行手术探查。     2.固定方法: 伸直型骨折复位后固定肘关节于屈曲90度-110度位置3周。 夹板长度应上达三角肌中部水平，内外侧夹板下达(或超过)肘关节，前侧板下至肘横纹，后侧板远端呈向前弧形弯曲，并嵌有铝钉，使最下一条布带斜跨肘关节缚扎而不致滑脱；采用杉树皮夹板固定时，最下一条布带不能斜跨肘关节，而在肘下仅扎内外侧夹板。为防止骨折远端后移， 可在鹰嘴后方加一梯形垫； 为防止内翻，可在骨折近端外侧及远端内侧分别加塔形垫。夹缚后用颈腕带悬吊。屈曲型骨折应固定肘关节于屈曲40度-60度位置3周，以后逐渐屈曲至90度位置1-2周。 如外固定后患肢出现血循环障碍，应立即松解全部外固定，置肘关节于屈曲45度位置进行观察。     3.手术治疗的适应症: 肱骨髁上骨折一般无需手术治疗，除非手法复位失败或伴有血管神经损伤的，才考虑手术治疗。     4.药物治疗: 肱骨髁上骨折的患者以儿童占大多数，且骨折局部血液供应良好，愈合迅速。内服药治则，早期重在活血祛瘀， 消肿止痛。 肿胀严重、血运障碍者加用三七、丹参，并重用祛瘀、利水、消肿药物，如茅根、木通之类；中、后期内服药可停用。成人骨折仍按三期辨证用药。合并神经损伤者，应加用行气活血、通经活络之品。早期局部水泡较大者可用针头刺破，或将泡内液体抽吸，并用酒精棉球挤压干净，外涂紫药水。解除夹板固定以后，可用中药熏洗，有舒筋活络、通利关节的作用，是预防关节强直的重要措施。     5.练功活动: 固定期间多作握拳、腕关节屈伸等活动， 粉碎骨折应于伤后1周在牵引固定下开始练习肘关节屈伸活动，其他类型骨折应在解除固定后，积极主动锻炼肘关节伸屈活动，严禁暴力被动活动。         预防和调护: 本骨折多数为伸直型骨折，早期换药、调整夹板松紧度或护送病者拍x 线片检查等都不可使患肘伸直， 否则易引起骨折再移位。 反之，屈曲型骨折，早期就不可随意作屈肘动作。骨折固定后，应密切观察患肢血运情况。

    儿童肘关节有六个骨骺，即是肱骨下端四个骨骺、 桡骨头骨骺和鹰嘴骨骺。 肘部各骨骺的出现和闭合都有一定年龄。肱骨外髁包含非关节面 (包括外上髁) 和关节面两部分。前臂伸肌群附着于肱骨外髁。肱骨外髁骨折是儿童常见的一种肘关节损伤。     病因病机: 本病多由间接暴力所致，跌倒时手部先着地，肘关节处于外展位或内收位均可引起肱骨外髁骨折， 绝大多数发生在5-10岁的儿童。 一般多由外力从手部传达至桡骨头撞及肱骨外髁而引起，或因附着肱骨外髁的前臂伸肌群强烈收缩而将肱骨外髁撕脱。分离的骨折块包括整个肱骨外髁、肱骨小头骨骺、邻近的肱骨滑车一部分和属于肱骨小头之上的一部分干骺端。外髁骨折后，由于前臂伸肌群的牵拉，骨折块可发生翻转移位，有的甚至可达180度。根据骨折块的移位情况可分为无移位骨折、轻度移位骨折和翻转移位骨折三种，翻转移位骨折又可分为前移翻转型和后移翻转型。若旋转发生于两个轴上，表明骨折块上的筋膜完全被撕裂，由于前臂伸肌群的牵拉，致关节面指向内侧，而骨折面指向外侧。在纵轴上旋转，还可致骨折块的内侧部分转向外侧，而外侧部分转向内侧。     诊查要点: 伤后肘关节呈半屈伸位，活动功能严重障碍，以肘外侧为中心明显肿胀、疼痛，相当于肱骨外髁部压痛明显，分离移位时，在肘外侧可摸到活动的骨折块或骨擦感，但早期可因明显肿胀而掩盖了畸形，及至消肿以后，在肘外侧才发现骨突隆起， 肘关节活动障碍。 晚期可能出现骨不连接、进行性肘外翻和牵拉性尺神经麻痹。     肘关节正侧位X 线照片可明确骨折类型和移位方向。在年幼时，大部分骨折块是属于软骨性的，仅骨化中心才在X线照片上显影， 以致常被误认为仅仅是一块小骨片的轻微骨折，甚至被漏诊。事实上，骨折块是相当大的一块，几乎等于肱骨下端的一半，属关节内骨折，若处理不恰当，往往会引起肢体严重的畸形和功能障碍，故在处理时，应当充分估计这一点， 不能完全以X线显示的形态来衡量骨折的严重程度。 根据受伤史、临床表现和X线检查可作出诊断。     治疗: 无明显移位的肱骨外髁骨折，仅屈肘90度、前臂悬吊胸前即可。有移位的骨折，要求解剖复位，最好争取在软组织肿胀之前，在适当的麻醉下，予以手法整复。若伤后时间超过一周或闭合复位不满意，应切开复位。晚期未复位者，则视肘关节的外形和功能而考虑是否手术。如晚期肘外翻引起牵拉性尺神经麻痹，可施行尺神经前置术。     1.整复手法: 如单纯向外移位者，屈肘、前臂旋后，将骨折块向内推挤。使骨折块进入关节腔而复位。有翻转移位者，凡属前移翻转型者，先将骨折块向后推按，使之变为后移翻转型，然后用以下方法整复( 以右肱骨外髁翻转骨折为例，阐述其整复步骤)。     复位时，可先用拇指指腹轻柔按摩骨折部，仔细摸认骨折块的滑车端和骨折面，辨清移位的方向及翻转、旋转程度。然后术者左手握患者腕部，置肘关节于屈曲45°前臂旋后位，加大肘内翻使关节腔外侧间隙增宽，腕背伸以使伸肌群松弛。并以右食指或中指扣住骨折块的滑车端，拇指扣住肱骨外上髁端，先将骨折块稍平行向后方推移，再将滑车端推向后内下方，把肱骨外上髁端推向外上方以矫正旋转移位，然后用右拇指将骨折块向内挤压，并将肘关节伸屈、内收、外展以矫正残余移位。若复位确已成功，则可触及肱骨外髁骨嵴平整，压住骨折块进行肘关节伸屈活动良好，且无响声。另一方法是用钢针插入顶拨翻转移位的外髁骨折块上缘，使之复位。     2.固定方法:  有移位骨折闭合整复后， 肘伸直，前臂旋后位，外髁处放固定垫，尺侧肘关节上下各放一固定垫，四块夹板从上臂中上段到前臂中下段，四条布带缚扎，使肘关节伸直而稍外翻位固定2周，以后改屈肘90度固定1周。亦可用四块夹板固定肘关节屈曲60度位3周， 骨折临床愈合后解除固定。         3.药物治疗: 与肱骨髁上骨折相同。     4.练功活动: 有移位骨折在复位 1周内，可作手指轻微活动，不宜作强力前臂旋转、握拳、腕关节屈伸活动。1 周后，逐渐加大指、掌、腕关节的活动范围。解除固定之后，开始进行肘关节屈伸、前臂旋转和腕、手的功能活动。     预防和调护: 固定期间应注意观察患肢血液循环， 经常调整夹板松紧度， 若肱骨外髁处有疼痛时，应拆开夹板检查有无压疮，如皮肤呈局限性红暗时，应放松夹板或稍移动位置。

    肱骨内上髁为前臂屈肌群和旋前圆肌附着处，其后方有尺神经紧贴尺神经沟通过。     病因病机: 肱骨内上髁骨折多由间接暴力的所致。常见于儿童跌倒时手掌着地引起；或青少年的举重、投掷运动损伤。受伤时，肘关节处于伸直、过度外展位，使肘部内侧，受到外翻应力，同时前臂屈肌群急骤收缩，而将其附着的内上髁撕脱。骨折块被拉向前下方，甚至产生旋转。根据骨折块移位的程度一般可分为四度:     Ⅰ度: 裂缝骨折或仅有轻度移位，因其部分骨膜尚未完全断离。     Ⅱ度: 骨折块有分离和旋转移位，但骨折块仍位于肘关节间隙的水平面以上。     Ⅲ度: 由于肘关节遭受强大的外翻暴力，使肘关节的内侧关节囊等软组织广泛撕裂，肘关节腔内侧间隙张开，致使撕脱的内上髁被带进其内，并有旋转移位，且被肱骨滑车和尺骨半月切迹关节面紧紧夹住。     Ⅳ度: 骨折块有旋转移位并伴有肘关节向桡侧脱位，骨折块的骨折面朝向滑车，并嵌入尺骨鹰嘴和肱骨滑车之间。此类骨折常易被忽略，而被误认为单纯肘关节脱位，仅采用一般肘关节脱位复位手法，致使骨折块嵌入尺骨鹰嘴和肱骨滑车之间，转成第Ⅲ度骨折。     诊查要点: 伤后肘关节呈半屈伸位，肘关节功能障碍，肘内侧肿胀、疼痛、压痛明显，有皮下瘀斑。分离移位时在肘内侧可触及活动的骨折块，第Ⅰ、Ⅱ度骨折时仅有肘内侧牵拉性疼痛，关节活动轻度障碍。第Ⅲ度骨折时肘关节屈伸明显障碍，第Ⅳ度骨折时肘关节明显畸形，肿胀较严重，肘后三点关系不正常，有弹性固定。第Ⅲ度和第Ⅳ度骨折可合并尺神经损伤，晚期因骨痂压迫或尺神经沟粗糙，亦有可能损伤尺神经，应注意检查。肘关节正侧位X线照片可明确骨折类型和移位方向。但6岁以下儿童该骨骺尚未出现，只要临床检查符合即可诊断，不必完全依赖x线照片。     治疗:         1.整复手法: 第 1度骨折者用夹板固定屈肘90度约2周即可。第Ⅱ度骨折手法整复时， 在屈肘45度前臂中立位，术者以拇、食指固定骨折块，拇指自下方向上方推挤，使其复位。第Ⅲ度骨折手法复位时，在拔伸牵引下，伸直肘关节，前臂旋后、外展，造成肘外翻，使肘关节的内侧间隙增宽，术者拇指在肘关节内侧触到骨折块的边缘时，助手即强度背伸患肢手指及腕关节，使前臂屈肌群紧张，将关节内的骨折块拉出，必要时术者还可用拇指和食指抓住尺侧屈肌肌腹的近侧部向外牵拉，以辅助将骨折块拉出关节间隙，以后再按第Ⅱ度骨折作手法整复。第Ⅳ度骨折应先将脱位的肘关节整复，助手两人分别握住患肢远、近端，尽量内收前臂，使肘内侧间隙变窄，防止骨折块进入关节腔内，术者用推挤手法整复肘关节侧方脱位，使其转化为第Ⅰ度或第Ⅱ度骨折，再按上法处理，整复时应注意勿使转变为第Ⅲ度，整复后应及时地进行X线复查。 整复后，应常规检查尺神经有无损伤。     2.固定方法: 对位满意后，在骨折块的前内下方放一固定垫，再用夹板超肘关节固定于屈肘90度位2-3周。     3.手术治疗的适应症: 手法复位失败，则切开复位，内固定，并作尺神经前置术。     4.药物治疗: 与肱骨髁上骨折相同。     5.练功活动:  1周内只作手指轻微屈伸活动；1周后可逐渐加大手指屈伸活动幅度， 禁忌作握拳及前臂旋转活动；2周后可开始作肘关节屈伸活动；解除固定后可配合中药熏洗并加强肘关节的屈伸活动。     预防和调护: 固定期间应注意观察患肢血液循环， 经常调整夹板松紧度， 若肱骨外髁处有疼痛时，应拆开夹板检查有无压疮，如皮肤呈局限性红暗时，应放松夹板或稍移动位置。

    尺骨鹰嘴为肱三头肌的附着处，尺骨半月切迹关节面与肱骨滑车关节面构成肱尺关节，是肘关节屈伸的枢纽。     病因病机: 尺骨鹰嘴骨折多数由间接暴力的造成。跌倒时， 肘关节突然屈曲， 同时肱三头肌强烈收缩，则发生尺骨鹰嘴撕脱骨折，近端被肱三头肌牵拉而向上移位。直接暴力亦可造成尺骨鹰嘴骨折，如肘后部受直接打击，或跌倒时肘后着地而使鹰嘴受直接撞击，常发生粉碎骨折，但多数无明显移位。鹰嘴骨折线多数侵人半月切迹，属关节内骨折；少数撕脱骨折片较小，骨折线可不侵入关节。成年人多见，少年儿童亦可发生。     诊查要点: 伤后尺骨鹰嘴部疼痛，压痛明显，局限性肿胀，肘关节屈曲活动障碍。分离移位时，在局部可扪到鹰嘴骨片向上移和明显的骨折间隙或骨擦感，主动伸肘功能丧失。关节内积血时，鹰嘴两侧凹陷处隆起。肘关节 X线侧位照片可明确骨折类型和移位程度。     根据受伤史、临床表现和 X线检查，可作出诊断。     治疗: 无移位骨折或老人粉碎性骨折移位不显著者， 不必手法整复。 有分离移位者，则必须整复。     1.整复方法: 先把血肿抽吸干净，术者站在患肢近端外侧，两手环握患肢，以两拇指推迫其近端向远端靠拢，两食指与两中指使肘关节徐徐伸直，即可复位。     2.固定方法: 无移位骨折、已施行内固定者或肱三头肌成形术者，可固定肘关节于屈曲20度 -60度位 3周；有移位骨折手法整复后，在尺骨鹰嘴上端用抱骨垫固定，并用前、后侧超肘夹板固定肘关节于屈曲O度-20度位 3周，以后再逐渐改固定在90度位1-2周。     3.手术治疗的适应症: 手法整复不满意，可切开复位； 若移位明显的粉碎骨折， 应将骨碎片切除，行肱三头肌成形术。     4.药物治疗: 按骨折三期辨证用药，解除固定后加强中药熏洗。     5.练功活动:  3周以内只作手指、腕关节屈伸活动，禁止肘关节屈伸活动， 第4周以后才逐步作肘关节主动屈伸锻炼，严禁暴力被动屈肘。此外，可配合进行肩关节练功活动。     预防和调护: 保持肘关节处于伸直位固定，逐渐屈曲肘关节。捆扎带缚绑既不能过紧，也不宜过松， 过紧易阻碍远端血运， 过松则达不到固定作用。

    桡骨近端包括桡骨头、颈和结节。桡骨头关节面呈浅凹形，与肱骨小头构成肱桡关节。桡骨头尺侧边缘与尺骨桡切迹相接触，构成桡尺近侧关节。桡骨头和颈的一部分位于关节囊内，环状韧带围绕桡骨头。桡骨头骨折临床上易被忽略，若未能及时治疗，将造成前臂旋转功能障碍或引起创伤性关节炎。     病因病机: 桡骨头骨折多由间接暴力造成。跌倒时手掌先着地，肘关节处于伸直和前臂旋前位，暴力沿着前臂桡侧向上传达，引起肘部过度外翻，使桡骨头撞击肱骨小头，产生反作用力，使桡骨头受挤压而发生骨折。少年儿童多见，青壮年亦可发生。在儿童则发生桡骨头骨骺分离。桡骨头骨折可分为幼年青枝骨折，无移位或轻度移位骨折，有移位嵌插、粉碎和劈裂骨折等。       诊查要点: 伤后肘部疼痛，肘外侧明显肿胀 (若血肿被关节囊包裹，可无明显肿胀)， 桡骨头局部压痛，肘关节屈伸旋转活动受限制，尤以旋转前臂时，桡骨头处疼痛加重。 肘关节X线正侧位照片可明确骨折类型和移位程度。 但5岁以下儿童，该骨骺尚未出现，只要临床表现符合，即可诊断，不必完全依赖 X线照片。     治疗: 对无移位或轻度移位骨折的嵌插骨折而关节面倾斜度在30度以下者，估计日后影响肘关节功能不大，则不必强求解剖复位。对明显移位骨折则应施行整复。     1.整复方法: 整复前先用手指在桡骨头外侧进行触摸，准确地摸出移位的桡骨头。复位时一助手固定上臂，术者一手牵引前臂在肘关节伸直内收位来回旋转，另一手的拇指把桡骨头向上、向内侧按挤，使其复位。     若手法整复不成功，可使用钢针拨正法：局部皮肤消毒，铺巾，在 X线透视下，术者用不锈钢针自桡骨头的外后方刺人，针尖顶住桡骨头，向内、上方拨正。应注意避开桡神经，并采用无菌操作。     移位严重，经上述方法仍不能整复者，应切开复位，如成年人的粉碎、塌陷、嵌插骨折，关节面倾斜度在30度以上者，可作桡骨头切除术，但14岁以下的儿童不宜作桡骨头切除术。     2.固定方法: 各类型骨折复位后均应固定肘关节于屈曲90度位置2-3周。     3.药物治疗:  早期治则是活血祛瘀、 消肿止痛，儿童骨折愈合较快，在中后期主要采用中药熏洗，内服药可减免。         4.练功活动: 整复后即可作手指、腕关节屈伸活动， 2-3周后作肘关节屈伸活动。桡骨头切除术后，肘关节的练功活动应更提早一些。     预防和调护: 复位固定后，要注意患肢血运情况，定期检查石膏、夹板固定情况及松紧度，术后要注意检查腕部和手指的感觉及运动情况，以了解是否损伤桡神经深支。

    尺骨上1／3骨折合并桡骨头脱位是指尺骨半月切迹以下的上1／3骨折，桡骨头同时自肱桡关节、桡尺近侧关节脱位，而肱尺关节没有脱位。这与肘关节前脱位合并尺骨鹰嘴骨折应有所区别。     病因病机: 直接暴力和间接暴力均能引起尺骨上1／3骨折合并桡骨头脱位，而以间接暴力所致者为多。根据暴力方向及骨折移位情况，临床上可分为伸直、屈曲、内收三型 。     1.伸直型: 比较常见，多见于儿童。跌倒时，前臂旋后，手掌先着地，肘关节处于伸直位或过伸位可造成伸直型骨折。传达暴力由掌心通过尺桡骨传向上前方，先造成尺骨斜形骨折，继而迫使桡骨头冲破或滑出环状韧带，向前外方脱出，骨折断端随之突向掌侧及桡侧成角。在成人，外力直接打击背侧，亦可造成伸直型骨折，为横断或粉碎骨折。     2.屈曲型: 多见于成人。跌倒时，前臂旋前手掌着地，肘关节处于屈曲位可造成屈曲型骨折。传达暴力由掌心传向上后方，先造成尺骨横断或短斜形骨折，并突向背侧、桡侧成角，桡骨头向后外方滑脱。     3.内收型: 多见于幼儿。跌倒时，手掌着地，肘关节处于内收位可造成内收型骨折。传达暴力由掌心传向上外方，造成尺骨冠状突下方骨折并突向桡侧成角，桡骨头向外侧脱出。     诊查要点:  伤后肘部及前臂肿胀， 移位明显者，可见尺骨成角畸形，在肘关节前、外或后方可摸到脱出的桡骨头，骨折和脱位处压痛明显。检查时应注意腕和手指感觉和运动功能，以便确定是否因桡骨头向外脱位而合并桡神经挫伤。对儿童的尺骨上1／3骨折，必须仔细地检查桡骨头是否同时脱位。凡有移位桡尺骨干单骨折的X线照片须包括肘、腕关节，以免遗漏上下桡尺关节脱位的诊断。正常桡骨头与肱骨小头相对，桡骨干纵轴线向上延长，一定通过桡骨小头的中心。桡骨小头骨骺一般在1-2岁时出现，因此对1岁以内的患儿，最好同时摄健侧 X线片以便对照。桡骨头脱位后可能自动还纳，X线照片仅见骨折而无脱位，若此时忽略对桡骨头的固定，可能发生再脱位。     治疗:     1.整复方法: 原则上先整复桡骨头脱位，后整复尺骨骨折。患者平卧，前臂置中立位，两助手顺势拔伸，矫正重叠移位，对伸直型骨折，术者两拇指放在桡骨头外侧和前侧，向尺侧、背侧按挤，同时肘关节徐徐屈曲90度， 使桡骨头复位， 然后术者捏住骨折断端进行分骨，在骨折处向掌侧加大成角，再逐渐向背侧按压，使尺骨复位；对屈曲型骨折，两拇指放在桡骨头的外侧、背侧，向内侧、掌侧按挤，同时肘关节徐徐伸直至O度位， 使桡骨头复位，有时还可听到或者感觉到桡骨头复位的滑动声，然后先向背侧加大成角，再逐渐向掌侧按挤，使尺骨复位；对内收型骨折，助手在拔伸牵引的同时，外展患侧的肘关节，术者拇指放在桡骨头的外侧，向内侧推按桡骨头，使之还纳，尺骨向桡侧成角亦随之矫正。     2.固定方法: 先以尺骨骨折平面为中心，在前臂的掌侧与背侧各置一分骨垫，在骨折的掌侧 (伸直型)或背侧(屈曲型)置一平垫； 在桡骨头的前外侧(伸直型)或后外侧(屈曲型)或外侧(内收型)放置葫芦垫；在尺骨内侧的上下端分别放一平垫，用胶布固定。然后在前臂掌、背侧与桡、尺侧分别放上长度适宜的夹板，用四道布带捆绑。伸直型骨折脱位应固定于屈肘位4-5周； 屈曲型或内收型宜固定于伸肘位 2-3周后，改屈肘位固定2周。     3.手术治疗的适应症: 手法整复失败者应早期切开整复内固定。对陈旧性骨折畸形愈合者，成人可行桡骨头切除术，儿童则须切开整复，将桡骨头整复、环状韧带重建、尺骨骨折复位内固定。     4.药物治疗: 按骨折三期辨证用药，中后期加强中药熏洗。     5.练功活动: 在伤后三周内，作手、腕诸关节的屈伸锻炼，以后逐步作肘关节屈伸锻炼。前臂的旋转活动须在 X线照片显示尺骨骨折线模糊并有连续性骨痂生长，才开始锻炼。     预防和调护: 复位固定后，应注意观察患肢血液循环情况， 卧床休息时抬高患肢， 以利肿胀消退，要经常检查夹板固定的松紧度，注意压垫是否移动，且应防止压疮。定期复查 X线片，了解骨折是否移位及其愈合情况。

    正常的尺骨是前臂的轴心，通过桡尺近侧、远侧关节及骨间膜与桡骨相连。桡骨沿尺骨旋转，自旋后位至旋前位，回旋幅度可达150度。前臂肌肉较多，有屈肌群、伸肌群、旋前肌和旋后肌等。骨折后可出现重叠、成角、旋转及侧方移位，故整复较难。前臂骨间膜是致密的纤维膜，几乎连接桡尺骨的全长，其松紧度是随着前臂的旋转而发生改变。前臂中立位时，两骨干接近平行，骨干间隙最大，骨干中部距离最宽，骨间膜上下松紧一致，对桡尺骨起稳定作用； 当旋前或旋后位时， 骨干间隙缩小，骨间膜上下松紧不一致，而两骨间的稳定性消失。因此，在处理桡尺骨干双骨折时，为了保持前臂的旋转功能，应使骨间膜上下松紧一致，并预防骨间膜挛缩，故尽可能在骨折复位后将前臂固定在中立位。     病因病机: 桡尺骨干双骨折可由直接暴力、传达暴力或扭转暴力所造成。有时导致骨折的暴力因素复杂，难以分析其确切的暴力因素。     1.直接暴力: 多由于重物打击、机器或车轮的直接压榨，或刀砍伤，导致同一平面的横型或粉碎性骨折，由于暴力的直接作用，多伴有不同程度的软组织损伤，包括肌肉、肌腱断裂，神经血管损伤等。     2.间接暴力: 跌倒时手掌着地，暴力通过腕关节向上传导，由于桡骨负重多于尺骨，暴力作用首先使桡骨骨折，若残余暴力比较强大，则通过骨间膜向内下方传导，引起低位尺骨斜形骨折。     3.扭转暴力: 跌倒时手掌着地，同时前臂发生旋转，导致不同平面的尺桡骨螺旋形骨折或斜形骨折。多为高位尺骨骨折和低位桡骨骨折。     诊查要点: 伤后局部肿胀、疼痛，压痛明显，前臂功能丧失。完全骨折时多有成角畸形、骨擦音和异常活动，但儿童青枝骨折仅有成角畸形。X线照片时应包括肘关节和腕关节，除确定骨折类型和移位方向外，还可确定有无桡尺近侧、远侧关节脱位。     治疗: 尺、桡骨骨干双骨折可发生多种移位，如重叠、成角、旋转及侧方移位等。若治疗不当可发生尺、桡骨交叉愈合，影响旋转功能。因此，治疗的目标除了良好的对位、对线以外，特别注意防止畸形和旋转。     1.整复方法: 患者平卧，肩外展90度，肘屈曲90度，中下1／3骨折取前臂中立位，上1／3骨折取前臂旋后位，由两助手作拔伸牵引，矫正重叠、旋转及成角畸形。桡尺骨干双骨折均为不稳定时，如骨折在上1／3，则先整复尺骨；如骨折在下1／3，则先整复桡骨；骨折在中段时，应根据两骨干骨折的相对稳定性来决定。若前臂肌肉比较发达，加之骨折后出血肿胀，虽经牵引后重叠未完全纠正者，可用折顶手法加以复位。若斜形骨折或锯齿形骨折有背向侧方移位者，应用回旋手法进行复位。若桡尺骨骨折断端互相靠拢时，可用挤捏分骨手法，术者用两手拇指和食、中、环三指分置骨折部的掌、背侧，用力将尺、桡骨间隙分到最大限度，使骨间膜恢复其紧张度， 向中间靠拢的桡、 尺骨断端向桡、尺侧各自分离。     2.固定方法: 若复位前桡尺骨相互靠拢者，可采用分骨垫放置在两骨之间，若骨折原有成角畸形则采用三点加压法。 各垫放置妥当后， 依次放在掌、背、桡、 尺侧夹板； 掌侧板由肘横纹至腕横纹，背侧板由鹰嘴至腕关节或掌指关节。桡侧板由桡骨头至桡骨茎突，尺侧板自肱骨内上髁下达第五掌骨基底部，掌背两侧夹板要比桡尺两侧夹板宽，夹板间距离约 1cm。缚扎后，再用铁丝托或有柄托板固定，屈肘90度，三角巾悬吊，前臂原则上放置在中立位，固定至临床愈合， 成人约6-8周，儿童约3-4周。     3.手术治疗的适应症    (1)手法复位失败。    (2)受伤时间较短、伤口污染不重的开放性骨折。    (3)合并神经、血管、肌腱损伤。    (4)同侧肢体有多发性损伤。     手术在直视下准确对位。用加压钢板螺钉固定,也可用髓内钉固定。     4.药物治疗: 按骨折三期辨证用药，若尺骨下1／3骨折愈合迟缓时，要着重补肝肾、壮筋骨以促进其愈合，若后期前臂旋转活动仍有障碍着，应加强中药熏洗。     5.练功活动: 初期鼓励患者作手指、腕关节屈伸活动及上肢肌肉舒缩活动；中期开始作肩、肘关节活动，如弓步云手，活动范围逐渐增大，但不宜作前臂旋转活动。解除固定后作前臂旋转活动。     预防和调护: 在固定期间，应使前臂维持在中立位，要鼓励和正确指导患者作适当的练功活动。此外，在更换外敷伤药、调整夹板松紧度及拍片复查时，应用双手托平患肢小心搬动，切不可用一手端提患肢，同时还应避免伤肢前臂任何旋转活动，以防骨折再移位。

    桡尺骨干单骨折多发生青少年，临床较少见。     病因病机: 直接暴力与间接的暴力均可造成。桡、尺骨干单骨折，因为有对侧骨的支持，一般无严重移位； 由于骨间膜作用， 折端易向对侧骨移位，但当有明显移位时，可合并上或下桡尺关节脱位，而出现成角、重叠  畸形。成人桡骨干上1／3骨折，骨折线位于旋前圆肌止点之上时，由于附着于桡骨结节的肱二头肌以及附着于桡骨上1／3的旋后肌的牵拉，骨折近段向后旋转移位；附着于桡骨中部及下部的旋前圆肌和旋前方肌的牵拉，骨折远段向前旋转移位。桡骨干中1／3或旋前方肌位失败可考虑切开整复内固定。     2.固定方法  先放置掌、背侧分骨垫各一个，再放好其他固定垫，桡骨上1／3骨折须在近端的桡侧再放一个小固定垫，以防止向桡侧移位。然后放置掌、背侧夹板并用手捏住，再放桡、尺侧板。桡骨干下1／3骨折时，桡侧板下端超腕关节，将腕部固定于尺偏位，借紧张的腕桡侧副韧带限制远端向尺偏移位，尺骨下1／3骨折则尺侧板须超腕关节，使腕部固定于桡偏位。 最后用4条布带固定。一般屈肘90度，前臂中立位，用三角巾悬挂于胸前。     3.药物治疗与桡尺骨干双骨折相同。     4.练功活动: 初期鼓励患者作握拳锻炼，待肿胀基本消退后，开始肩、肘关节活动，如弓步云手；解除固定后，可作前臂旋转活动锻炼。     预防和调护: 在固定期间，应使前臂维持在中立位，要鼓励和正确指导患者作适当的练功活动。此外，在更换外敷伤药、调整夹板松紧度及拍片复查时，应用双手托平患肢小心搬动，切不可用一手端提患肢，同时还应避免伤肢前臂任何旋转活动，以防骨折再移位。

    桡骨下1／3骨折合并桡尺远侧关节脱位多见于成人，儿童较少见。桡骨下1／3骨折极不稳定，整复固定较难，桡尺远侧关节脱位容易漏诊，造成不良后果。故对这种损伤应予足够重视。     病因病机: 间接和直接的暴力均可引起此类骨折。多因跌倒时手掌着地，传达暴力向上传至桡骨下1／3处而发生骨折，由于桡骨下端向近侧移位，同时引起三角纤维软骨破裂与下桡尺关节脱位，有时可合并尺骨茎突骨折。跌倒时，如前臂旋前，则桡骨远侧段可向背侧移位；如前臂旋后，则桡骨远侧段可向掌侧和尺侧移位。直接暴力，则多因前臂被机器的轮带卷伤所致。常见骨折端向尺侧与背侧成角。桡骨远侧段向尺侧移位，主要因围绕桡骨远侧段的外展拇长肌、伸拇短肌在前臂旋前时，可将其压向前臂的掌侧和尺侧，及旋前方肌的牵拉所致。       桡骨骨折合并桡尺远侧关节脱位的病理变化，比较复杂，临床可分为三型：         第一型：桡骨干下1／3骨折(一般为青枝型)，合并尺骨下端骨骺分离，皆为儿童。     第二型：桡骨干下 1／3横断、 螺旋或斜形骨折，骨折移位较多，桡尺远侧关节明显脱位，多属传达暴力造成。此型最常见。     第三型：桡骨干下1／3骨折，桡尺远侧关节脱位合并尺骨干骨折或弯曲畸形，多为机器绞伤。     诊查要点: 伤后前臂肿胀，疼痛，桡骨下1／3部向掌侧或背侧成角畸形。腕部亦有肿胀，压痛，下桡尺关节松弛并有挤压痛。当检查桡骨有明显假关节活动而尺骨尚完整时，即应想到本病。拍摄 X线片时，必须包括腕关节，以观察下桡尺关节的分离程度，是否伴有尺骨茎突骨折。     治疗: 第一型骨折按桡骨下端骨折处理。第二型骨折先整复桡尺远侧关节， 然后整复骨折， 按前臂骨折处理。第三型骨折对尺骨仅有弯曲无骨折者，须先将尺骨的弯曲畸形矫正，桡骨骨折及桡尺远侧关节脱位才能一起复位。尺骨弯曲畸形不能矫正，或整复固定失败者，则切开整复内固定。现将第二型骨折的整复固定方法分述如下：     1.整复方法: 患者平卧。肩外展，肘屈曲，前臂中立位，两助手行拔伸牵引3—5分钟，将重叠移位拉开。然后术者用左手拇指及食、中二指挤平掌侧移位，再用两拇指由桡尺侧向中心扣紧桡尺远侧关节。关节脱位整复后，将备妥的合骨垫置于腕部背侧，由桡骨茎突掌侧 1cm处绕过背侧到尺骨茎突掌侧1cm，作半环状包扎，再用 4cm宽绷带缠绕4-5周固定。然后嘱牵引远段的助手，用两手环抱腕部维持固定，持续牵引。     桡骨远折段向尺侧掌侧移位时，一手作分骨，另一手拇指按近折段向掌侧，食、中、环三指提远折段向背侧，使之对位。     桡骨远折段向尺侧背侧移位时，一手作分骨，另一手拇指按远折段向掌侧，食、中、环三指提近折段向背侧，使之对位。     骨折整复后，再次扣挤下桡尺关节。如合骨垫松脱，则重新固定。用分骨垫、夹板固定后，经 x线透视检查，位置满意，再正式包扎固定。     2.固定方法: 在维持牵引和分骨下，捏住骨折部，敷消肿药膏，再用绷带松松包 3-4层。掌、背侧各放一个分骨垫。分骨垫在骨折线远侧占2／3，近侧占1／3。用手捏住掌、背侧分骨垫，各用二条粘膏固定。 根据骨折远段移位方向， 再加用小平垫。 然后再放置掌、背侧夹板，用手捏住， 再放桡、尺侧板， 桡侧板下端稍超过腕关节， 以限制手的桡偏。尺侧板下端不超过腕关节，以利于手的尺偏，借紧张的腕桡侧副韧带牵拉桡骨远折段向桡侧，克服其尺偏倾向。对于桡骨骨折线自外侧上方斜向内侧下方的患者，分骨垫置骨折线近侧，尺侧夹板改用固定桡、尺骨干双骨折的尺侧夹板 (即长达第5掌骨颈的尺侧夹板)，以限制手的尺偏，利于骨折对位。     3.练功活动与药物治疗: 与桡、尺骨干双骨折大致相同。     预防和调护: 桡骨下1／3骨折合并桡尺远侧关节脱位属于不稳定性骨折，复位与固定后极易发生再移位， 3周内必须严密加以观察，如有移位，应及时整复。要经常检查夹板和分骨垫的位置是否合适，松紧度如何。早期练习握拳、伸指活动，但要严格限制前臂旋转与手尺偏活动。

    桡骨下端 (包括桡骨远侧端3cm以内)骨折，在临床上比较常见。桡骨远端与腕骨(舟状骨与月骨)形成关节面，其背侧边缘长于掌侧，故关节面向掌侧倾斜为10度-15度， 桡骨下端内侧缘切迹与尺骨头形成下尺桡关节，切迹的下缘为三角纤维软骨的基底部附着，三角纤维软骨的尖端起于尺骨茎突基底部。前臂旋转时桡骨沿尺骨头回旋，而以尺骨头为中心。桡骨下端外侧的茎突， 较其内侧长1-1.5cm。故其关节面还向尺侧倾斜20度-25度。 这些关系在骨折时常被破坏，在整复时应尽可能恢复正常解剖。     病因病机: 多为间接暴力所致，跌倒时，躯干向下的重力与地面向上的反作用力交集于桡骨下端而发生骨折。骨折是否有移位与暴力大小有关。根据受伤姿势和骨折移位的不同，可分为伸直型和屈曲型两种。 跌倒时， 腕关节呈背伸位，手掌先着地，可造成伸直型骨折。伸直型骨折远段向背侧和桡侧移位，桡骨远段关节面改向背侧倾斜，向尺侧倾斜减少或完全消失，甚至形成相反的倾斜。如合并尺骨茎突骨折，下桡尺关节的三角纤维软骨盘随骨折片移向桡侧背侧；如尺骨茎突完整，骨折远端移位明显时，三角纤维软骨盘附着点必然破裂，掌侧屈肌腱及背侧伸肌腱亦发生相应的扭转和移位。跌倒时，腕关节呈掌屈位，手背先着地，可造成屈曲型骨折。屈曲型骨折远段向桡侧和掌侧移位，此类骨折较少见。直接暴力造成的骨折为粉碎型。老人、青壮年、儿童均可发生。在20岁以前，桡骨下端骨骺尚未融合，可发生骺离骨折。     诊查要点: 伤后局部肿胀、疼痛、手腕功能部分或完全丧失。骨折远端向背侧移位时，可见“餐叉样”畸形；向桡侧移位时，呈“枪上刺刀状”畸形；缩短移位时，可触及上移的桡骨茎突；无移位或不完全骨折时，肿胀多不明显，仅觉得局部疼痛和压痛，可有环状压痛和纵轴压痛，腕和指运动不便，握力减弱，须注意与腕部软组织扭伤鉴别。腕关节X线正侧位照片，可明确骨折类型和移位方向。     治疗: 无移位的骨折不需要整复，仅用掌、背两侧夹板固定2-3周即可，有移位的骨折则必须整复。     1.整复方法: 患者坐位，老年人则平卧为佳，肘部屈曲90°，前臂中立位。整复骨折线未进人关节、骨折段完整的伸直型骨折时，助手把住上臂，术者两拇指并列置于远端背侧，其他四指置于其腕部，扣紧大小鱼际肌， 先顺势拔伸2-3分钟，待重叠移位完全纠正后，将远段旋前，并利用牵引力，骤然猛抖，同时迅速尺偏掌屈，使之复位；若仍未完全复位，则由两助手维持牵引，术者用两拇指迫使骨折远段尺偏掌屈，即可达到解剖对位；整复骨折线进入关节或骨折块粉碎的伸直型骨折时，则在助手和术者拔伸牵引纠正重叠移位后，术者双手拇指在背侧按压骨折远端，双手余指置于近端的掌侧端提近端向背侧，以矫正掌背侧移位，同时使腕掌屈、尺偏， 以此纠正侧方移位。 整复屈曲型骨折时，由两助手拔伸牵引，术者可用两手拇指由掌侧将远段骨折片向背侧推挤，同时用食、中、环三指将近段由背侧向掌侧挤压，然后术者捏住骨折部，牵引手指的助手徐徐将腕关节背伸，使屈肌腱紧张防止复位的骨折片移位。     2.固定方法: 伸直型骨折先在骨折远端背侧和近端掌侧分别放置一平垫，然后放上夹板，夹板上端达前臂中、上1／3，桡、背侧夹板下端应超过腕关节，限制手腕的桡偏和背伸活动；屈曲型骨折则在远端的掌侧和近端的背侧各放一平垫，桡、掌侧夹板下端应超过腕关节，限制桡偏和掌屈活动，扎上三条布带，最后将前臂悬挂胸前，保持固定4-5周。     3.药物治疗: 儿童骨折的早期治则是活血祛瘀消肿止痛，中后期内服药可减免。中年骨折按三期辨证用药。老人骨折中后期着重养气血、壮筋骨、补肝肾。解除固定后，均应该用中药熏洗以舒筋活络，通利关节。     4.练功活动: 固定期间积极作指间关节、指掌关节屈伸锻炼及肩肘部活动。解除固定后，作腕关节屈伸和前臂旋转锻炼。         预防和调护: 复位固定后应观察手部血液循环随时调整夹板松紧度；注意将患肢保持在旋后15度或中立位，纠正骨折再移位倾向；伸直型骨折固定期间应避免腕关节向桡偏与背伸活动。

    舟骨是最大的一块腕骨，略弯曲呈舟状。中段较细者为腰，骨折多发生于此处。     病因病机: 多为间接暴力所致，跌倒时，手掌先着地，腕关节强度桡偏背伸，暴力向上传达，舟骨被锐利的桡骨关节面的背侧缘或茎突缘切断。骨折可发生于腰部、近端或结节部，其中以腰部多见。由于掌侧腕横韧带附着在舟骨结节部，而舟骨其余表面多为关节软骨所覆盖，血液供应较差，故除结节部骨折愈合较佳外，其余部位骨折容易发生迟缓愈合、不愈合或缺血性坏死。多见于成年人。     诊查要点: 伤后局部轻度疼痛和腕关节活动功能障碍，鼻烟窝部位肿胀、压痛明显，将腕关节桡倾、屈曲拇指和食指而叩击其掌指关节时亦可引起疼痛。X线检查，腕部正位、侧位和尺偏斜位照片可协助诊断。但第一次照片未发现骨折而临床表现仍有可疑时，可于 2-3周以后重复照片，因此时骨折端的骨质被吸收，骨折较易显露。     治疗: 舟骨骨折很少移位，一般不须整复。若有移位时，可在用手牵引下使患腕尺偏，以拇指向内按压骨块，即可复位。鼻烟窝部位处放棉花球作固定垫，然后用塑形夹板或纸壳夹板固定腕关节伸直而略向尺侧偏、拇指于对掌位，固定范围包括前臂下1／3、腕、拇掌及拇指指间关节，新鲜及陈旧性骨折均可采用。亦可用短臂石膏管形固定腕关节于背伸25度-30度、尺偏10度、拇指对掌和前臂中立位。结节部骨折一般约6周均可愈合， 其余部位骨折愈合时间可为 3-6个月，甚至更长时间，故应定期作X线照片检查，如骨折仍未愈合则须继续固定，加强功能锻炼，直至正斜位 X线照片证实骨折线消失、骨折已临床愈合，才能解除外固定。对迟缓愈合的腕舟骨骨折。中后期应加强接骨续筋，益肝补肾中药内服和熏洗。

    病因病机: 掌骨骨折是常见的手部骨折。第一掌骨短而粗，活动度较大，骨折常常发生在基底部。第二、三掌骨细长，且较突出，握拳击物时，暴力常落在第二、三掌骨上，故易骨折。第四、五掌骨短细，其中以第五掌骨易受直接暴力而骨折，而当其受间接暴力时可致掌骨颈骨折。掌骨骨折多见于成年人，男多于女。     诊查要点: 掌骨全长均可在皮下摸到，骨折时局部肿痛，功能障碍，有明显压痛，纵压或叩击掌骨头则疼痛加剧，如果有重叠移位，则该掌骨短缩，可见掌骨头凹陷。宜摄手掌的 正位与斜位X线片，因侧位片第2-4掌骨互相重叠，容易漏诊。 掌骨骨折可分下列几种：     1.第一掌骨基底部骨折: 多由间接暴力引起，骨折远端受拇长屈肌、拇短屈肌与拇指内收肌的牵拉，近端受拇长展肌的牵拉，骨折总是向桡背侧突起成角。     2.第一掌骨基底部骨折脱位: 亦由间接暴力引起，骨折线呈斜形经过第一掌腕关节面，第一掌骨基底部内侧的三角形骨块，因有掌侧韧带相连，仍留在原位，而骨折远端从大多角骨关节面上脱位至背侧及桡侧。     3.掌骨颈骨折: 由间接暴力或直接暴力所致。但以握拳时掌骨头受到冲击的传达暴力所致者为多见。第五掌骨因其易暴露和受打击，故最多见，第二、第三掌骨次之。骨折后断端受骨间肌与蚓状肌的牵拉，而向背侧突起成角，掌骨头向掌侧屈转；又因手背伸肌腱牵拉，以致近节指骨向背侧脱位，掌指关节过伸，手指越伸直，畸形越明显。     4.掌骨干骨折: 可为单根骨折或多根骨折。由直接暴力所致者，多为横断或粉碎骨折。扭转及传达暴力引起者，多为斜行或螺旋骨折。骨折后因骨间肌及屈指肌的牵拉，使骨折向背侧成角及侧方移位，单根的掌骨骨折移位较轻，而多根骨折则移位较明显，且对骨间肌的损伤也比较严重。        治疗:     1.第一掌骨基底部骨折: 在常规麻醉下，先将拇指向远侧与桡侧牵引，以后将第一掌骨头向桡侧与背侧推扳，同时以拇指用力向掌侧与尺侧按顶骨折处以矫正向桡侧与背侧突起成角。手法整复后应用外展夹板固定，4周解除外固定，进行功能锻炼。     2.第一掌骨基底部骨折脱位: 整复手法和固定方法同掌骨基底部骨折。但因为这种骨折脱位很不稳定， 容易引起短缩与移位。 若复位后不能稳定时，可采用细钢针经皮肤作闭合穿针内固定。亦可采用局部加压短臂石膏管形外固定的同时加用拇指牵引，在石膏上包一粗铁丝，于拇指的两侧粘一条 2cm×10cm胶布作皮肤牵引，或作拇指末节指骨骨牵引3-4周。陈旧性骨折脱位宜行切开复位内固定，固定拇指于握拳位。     3.掌骨颈骨折: 由于骨折端向背侧成角，常有错误地将掌指关节固定于过伸位者。因在过伸位时侧副韧带松弛，掌骨头仍然向掌侧屈转不能整复。只有在屈曲90度位，侧副韧带紧张，然后用食指压顶近节指骨头，使指骨基底部位于掌骨头之掌侧，将掌骨头向背侧顶，同时用拇指将掌骨干向掌侧压才能准确整复。     4.掌骨干骨折: 横断骨折、短斜骨折整复后比较稳定者，宜采用手法整复、夹板固定。在牵引下先矫正向背侧突起成角，以后用食指与拇指在骨折的两旁自掌侧与背侧行分骨挤压，并放两个分骨垫以胶布固定，如骨折片向掌侧成角则在掌侧放一小毡垫以胶布固定，最后在掌侧与背侧各放一块夹板厚2-3mm， 以胶布固定，外加绷带包扎。斜形、粉碎、短缩较多的不稳定骨折，宜加用指骨末节骨牵引。

    指骨骨折为手部最常见的骨折，骨折段受附着肌腱牵拉而造成较为典型畸形。治疗时不可轻视，处理不当可发生畸形愈合，还可因关节囊挛缩，骨折端与邻近肌腱相粘连而导致关节功能障碍，对手的功能产生不良影响。     病因病机: 指骨骨折多由直接暴力所致，易引起开放性骨折。有横断、斜行、螺旋、粉碎或波及关节的骨折。骨折可发生于近节、中节或末节，而以近节骨干骨折后多见。     诊查要点: 指骨均在皮下，只要注意检查，不易漏诊。骨折时有明显肿胀、疼痛和骨擦音。     1.近节指骨骨折: 骨折断端因骨间肌与蚓状肌牵拉而向掌侧突起成角。     2.指骨颈骨折: 骨折亦向掌侧突起成角，由于伸肌腱中央部的牵拉，远端可向背侧旋转达90°，使远端背侧与近端的断面相对而阻止骨片的整复。     3.末节指骨基底背侧骨折: 末节指骨基底背侧为指伸肌腱扩张的止点，多由于手指伸直时，指端受暴力弯曲引起撕脱性骨折。如在接球时，指端被球撞击所致。骨折后末节手指屈曲呈典型的锤状畸形，不能主动伸直，又称锤状指。     治疗:     1.指骨干骨折: 在神经阻滞麻醉下拔伸牵引，用拇指与食指自尺桡侧挤压矫正侧方移位，然后将远端逐渐掌屈，同时以另一手拇指将近端自掌侧向背侧顶住以矫正向掌侧突起成角。复位后根据成角情况放置小固定垫，用夹板局部固定患指，再令患指握一裹有 3-4层纱布的小圆柱状固定物 (小木棒或玻璃瓶)，使手指屈向舟状骨结节，以胶布固定， 外加绷带包扎。 3周后去除固定，用舒筋活血药熏洗，进行功能锻炼。     2.指骨颈骨折: 整复时应加大畸形，用反折手法：将骨折远端呈90度向背侧牵引，然后迅速屈曲手指，屈曲时应将近端的掌侧曲向背侧。固定方法与指骨干骨折相同。     3.末节指骨基底背侧撕脱骨折: 整复和固定较容易，只要将近侧指间关节屈曲、远侧指间关节过伸，便可使指骨基底向被撕脱的骨片靠近，然后用塑料夹板或石膏固定。如系末节指骨粉碎骨折或指端骨折，其折块较小，又合并开放性骨折时，在清创缝合时，应将碎片切除，以免将来指端疼痛。

    股骨颈位于股骨头与转子间线之间。股骨颈和股骨干之间所形成的角度称内倾角，又称颈干角，正常值在110度-140度之间， 颈干角随年龄的增加而减小，儿童平均为151度，而成人男性为132度，女性为127度。颈干角大于正常值为髋外翻， 小于正常值为髋内翻。股骨颈的中轴线与股骨两髁中点间的连线所形成的角度，称前倾角或扭转角，正常在12度-15度之间。在治疗股骨颈骨折时，必须注意保持正常的颈干角和前倾角，特别是前倾角，否则会遗留髋关节畸形，影响髋关节的功能。     股骨头、颈部的血运主要来自三个途径：①关节囊的小动脉来源于旋股内侧动脉、旋股外侧动脉、臀下动脉和闭孔动脉的吻合部到关节囊附着部，分为骺外动脉、上干骺端和下干骺端动脉，进入股骨颈，供应股骨颈和大部分股骨头的血运。②股骨干滋养动脉仅达股骨颈基底部，小部分与关节囊的小动脉有吻合枝。③圆韧带的小动脉较细，仅供应股骨头内下部分的血运，与关节囊小动脉之间有吻合枝。此三处血管均比较细小，且股骨头的血液供应主要依靠关节囊和圆韧带的血管。由于股骨头、颈的血运较差，因此，在临床治疗中存在骨折不愈合和股骨头缺血性坏死两个主要问题。     病因病机: 股骨颈骨折常发生于老年人，女略多于男， 随着人们寿命的延长， 其发病率日渐增高。由于股骨颈部细小，处于疏松骨质和致密骨质交界处，负重量大，又因老年人肝肾不足，筋骨衰弱，骨质疏松，即使受轻微的直接外力或者间接外力，如平地滑到，髋关节旋转内收，臀部着地，便可引起骨折。青壮年、儿童发生的股骨颈骨折较少见，若发生本骨折，必因遭受强大暴力所致，如车祸、高处跌下等。此种股骨颈骨折病人，常合并有其他骨折，甚至内脏损伤。股骨颈骨折若按其部位之不同， 可分为头下部、 颈中部和基底部骨折三种。头下部和颈中部骨折的骨折线在关节囊内，故称囊内骨折；基底部骨折因骨折线的后部在关节囊外，故又称囊外骨折。移位多的囊内骨折，股骨头断绝了来自关节囊及股骨干的血液供应，以至骨折近段缺血，不但骨折难以愈合，而且容易发生股骨头缺血性坏死。股骨颈的骨折线越高，越易破坏颈部的血液供应，因而骨折不愈合、股骨头缺血性坏死的发生率就越高。基底部骨折因骨折线部分在关节囊外，而且一般移位不多，除由股骨干髓腔来的滋养血管的血供断绝外，由关节囊来的血运大多完整无损，骨折近端血液供应良好，因此骨折不愈合和股骨头缺血性坏死的发生率较低。     股骨颈骨折按X 线照片的表现可分为外展型和内收型两种。外展型骨折常在髋关节外展时发生，多为头下骨折，骨折端常互相嵌插，骨折线与股骨干纵轴的垂直线 (水平线) 所形成的倾斜角 (林顿角)，往往小于 30度，骨折局部剪力小，较稳定，血运破坏较少，故愈合率高。内收型骨折常在髋关节内收时发生，多为颈中部骨折，亦可发生在头下部或基底部，骨折线与股骨干纵轴的垂直线所形成的倾斜角，往往在45度左右，颈干角小于正常值，如角度大于70度时，两骨折端往往接触很少，且有移位现象，骨折处剪力大，极不稳定，血运破坏较大，骨折愈合率低，股骨头缺血坏死率高。临床上内收型骨折较多见，外展型骨折比较少见。     诊查要点: 老年人跌倒后诉髋部疼痛，不敢站立和行走，应首先考虑到有股骨颈骨折的可能。有移位的骨折，伤肢外旋、缩短，髋、膝关节轻度屈曲。囊内骨折足外旋约45度-60度， 囊外骨折则外旋角度较大，常达90度，并可扪及大转子上移。伤后髋部除有疼痛外，腹股沟附近有压痛，在患肢足跟部或者大转子部有叩击痛。 局部有轻度肿胀， 但囊内骨折由于有关节囊包裹，局部的血液供应较差，其外为厚层肌肉，故肿胀瘀斑常不明显，患髋功能障碍，不能站立行走，但有部分嵌入骨折仍可短时站立或跛行。对这些病人要特别注意，不要因遗漏诊断而使无移位的稳定骨折变为有移位的不稳定骨折。     摄髋关节正侧位 X线照片可明确骨折部位、类型和移位情况，对决定治疗及判断预后均有帮助。     治疗: 应按照骨折的时间、类型和患者的全身情况等决定治疗方案。新鲜无移位骨折或嵌插骨折不需复位，但患肢应制动；移位骨折应尽早给予复位和固定；陈旧性股骨颈骨折可采用髋关节重建术或改变下肢负重力线的截骨术，以促进骨折愈合或改善功能。     1.整复方法    (1)屈髋屈膝法: 患者仰卧，助手固定骨盆，术者握其腘窝，使膝、髋均屈曲90度，向上牵引，纠正缩短畸形。然后伸髋、内旋、外展以纠正成角畸形，并使折面紧密接触。复位后可作手掌试验，如患肢外旋畸形消失，表示已复位。    (2)牵引复位法: 为了减少对软组织损伤，保护股骨头的血运，目前常常采用骨牵引逐步复位法。若经骨牵引一周左右仍未复位，可采用上述手法整复剩余的轻度移位。     2.固定方法: 无移位或嵌插型骨折，可让病人卧床休息，将患肢置于外展、膝关节轻度屈曲、足中立位。为防止患肢外旋，可在患足穿一带有横木板的丁字鞋。亦可用轻重量的皮肤牵引固定6-8周。在固定期间应嘱咐病人做到三不:  不盘腿， 不侧卧，不下地负重。有移位的新鲜股骨颈骨折，可采用股骨髁上骨牵引，如无特殊禁忌症，可用多根钢针或螺纹钉内固定治疗，这样能早期离床活动，从而减少因卧床而发生合并症。     3.手术治疗的适应症: 股骨颈骨折不愈合或发生股骨头缺血性坏死者， 根据病人年龄、 健康情况，结合局部的不同病理变化，选用转子间移位截骨术、转子下外展截骨术、股骨头切除与转子下外展截骨术或人工股骨头置换等手术。     4.药物治疗: 早期宜活血化瘀，消肿止痛，方用桃红四物汤加田三七等。若有大便秘结、脘腹胀满等症，可酌加枳实、大黄等通腑泻热。中期宜舒筋活络，补养气血，方用舒筋活血汤。后期宜补益肝肾，强壮筋骨，方用壮筋养血汤。     5.练功活动: 应积极进行患肢股四头肌舒缩活动，以及踝关节和足趾关节的屈伸功能锻炼，以防止肌肉萎缩、关节僵硬及骨质脱钙现象。解除固定和牵引后，逐渐加强患肢髋、膝关节屈伸活动，并可扶双拐不负重下床活动。以后每1-2个月拍X线照片复查一次，至骨折坚固愈合、股骨头无缺血性坏死现象时，方可弃拐逐渐负重行走，一般约需半年左右。     预防和调护: 固定期间应注意预防长期卧床的并发症， 加强护理，防止发生褥疮， 并经常地按胸、叩背，鼓励病人咳嗽排痰，以防发生坠积性肺炎。伤后数天疼痛减轻后，应行患肢屈伸活动，但要防止盘腿、侧卧及负重。对于骨质疏松者，大约需 6个月才可逐渐过渡到负重活动。

    股骨转子间骨折又称股骨粗隆间骨折，患者多是老年人，男多于女，青壮年发病者较少。     病因病机: 发病原因及受伤机制与股骨颈骨折相同。因转子部骨质松脆，故多为粉碎型骨折。根据骨折线的方向和位置，临床上可分为三型：顺转子间型、反转子间型、转子下型。     1.顺转子间骨折: 骨折线自大转子顶点开始，斜向内下方行走，达小转子部。根据暴力的情况不同，小转子或保持完整，或成为游离骨片，但股骨上端内侧的骨支柱保持完整，骨的支撑作用还比较好，髋内翻不严重，移位较少，远端因下肢重量而轻度外旋。粉碎型则小转子变为游离骨块，大转子及其内侧骨支柱亦破碎，髋内翻严重，远端明显上移，患肢呈外旋短缩畸形。     2.反转子间骨折: 骨折线自大转子下方斜向内上方行走，达小转子的上方。骨折线的走向与转子间线或转子间嵴大致垂直。骨折近端因外展肌与外旋肌的收缩而外展、外旋，远端因内收肌与髂腰肌的牵引而向内、向上移位。     3.转子下骨折: 骨折线经过大小转子的下方。其中，顺转子间粉碎型、反转子间骨折及转子下骨折者，均属不稳定型骨折。     诊查要点: 伤后局部疼痛、肿胀明显，患者不能站立或者行走， 患肢明显短缩、 内收、外旋畸形。股骨转子间骨折和股骨颈骨折均多发老年人，临床表现和全身并发症也大致相仿。但股骨转子部血运丰富，肿胀明显，有广泛的淤斑，压痛点多在大转子处，预后良好；而股骨颈骨折瘀肿较轻，压痛点在腹股沟中点，囊内骨折愈合较难。 X线照片可明确诊断和骨折类型。     治疗:     1.整复方法: 无移位骨折无须整复，有移位骨折应采用手法(与股骨颈骨折同)整复，亦可先行骨牵引，待3-4天缩短畸形矫正后，用手法将患肢外展内旋，以矫正髋内翻和外旋畸形。     2.固定方法: 无移位的骨折采用丁字鞋固定。有移位骨折应采用持续牵引与外展夹板固定结合，牵引重量为6-8kg，固定患肢于外展中立位6-8周。     3.手术治疗的适应症: 少数不稳定性骨折，因年老不宜长期卧床，或经手法复位而不理想者，可作内固定，方法用带接骨板的三刃钉内固定。骨折畸形愈合的青壮年患者，可行转子下截骨术纠正髋内翻畸形。     4.药物治疗: 根据骨折三期辨证用药，早期应注意活血化瘀、 消肿止痛， 对年老体衰气血虚弱者，不宜重用桃仁、红花之类，宜用三七、丹参等活血止痛之品，使瘀祛而又不伤新血。后期宜补气血、壮筋骨，可内服八珍汤、健步虎潜丸等。局部瘀肿明显者，可外敷消肿止痛药膏，肿胀消退后，则外敷接骨续筋药膏。     5.练功活动: 固定期间，应鼓励患者早期在床上进行全身锻炼，嘱患者每天做踝关节屈伸运动与股四头肌舒缩锻炼。 解除固定后， 先在床上作髋膝关节的功能活动，以后可扶双拐作不负重步行锻练，待 X线照片证实骨折愈合后方可逐步负重。      预防和调护: 早期的护理重点在于预防心力衰竭、脑血管意外及肺梗塞，故应及时观察生命体征的变化。在牵引期间，应防止发生肺炎及褥疮等并发症，保持病房空气流通，鼓励患者深呼吸，并经常拍背，进行骶尾部按摩。将患肢保持在外展位，防止内收和外旋。

    股骨是人体中最长的管状骨，股骨干是指股骨转子下至股骨髁上的部分。股骨干有一个轻度向前外的弧度，有利于股四头肌发挥其伸膝作用，骨干表面光滑，后面有一条隆起的粗线，称为股骨嵴，是肌肉附着处。股骨干的皮质厚而致密，骨髓腔略呈圆形，上、中1／3的内径大体均匀一致，下1／3的内径较膨大。股骨干周围曲三群肌肉包围，其中以股神经支配的前侧伸肌群(股四头肌)为最大，由坐骨神经支配的后侧屈肌群(胭绳肌)次之，由闭孔神经支配的内收肌群最小。坐骨神经和股动脉、股静脉，在股骨下1／3处紧贴着股骨下行至腘窝部，若此处发生骨折，最易损伤血管和神经。     病因病机: 股骨干骨折多见于儿童及青壮年，男多于女，以股骨干中部骨折最多，可为横行、斜形、螺旋、粉碎及青枝型。多由直接暴力所造成，间接暴力所产生的杠杆作用、扭转作用亦能引起骨折。直接暴力引起者多为横断或粉碎骨折；间接暴力引起者多为斜形或螺旋骨折，此骨折均属不稳定性骨折。青枝型骨折仅见于小儿。股骨干骨折多由强大暴力所造成，骨折后断端移位明显，软组织损伤常较重。骨折移位的方向，除受外力和肢体重力的影响外，主要是受肌肉牵拉所致。     1.股骨干上1／3骨折: 骨折近端因受髂腰肌、臀中肌、臀小肌，以及其他外旋肌群的牵拉而产生屈曲、外展、外旋移位；骨折远段由于内收肌群作用则向后、向上、向内移位。     2.股骨干中1／3骨折: 两骨折段除有重叠畸形外，移位方向依暴力而定，但多数骨折近段呈外展屈曲倾向，远端因内收肌的作用，其下端向内上方移位。无重叠畸形的骨折，因受内收肌收缩的影响而有向外成角的倾向。     3.股骨干下1／3骨折: 因膝后方关节囊及腓肠肌的牵拉，骨折远端往往向后移位。严重者，骨折端有损伤腘动、静脉及坐骨神经的危险。     诊查要点: 有明显外伤史，伤后局部肿胀、疼痛、压痛、功能丧失， 出现缩短、 成角或旋转畸形，有异常活动，可扪及骨檫音。严重移位的股骨下1／3骨折，在腘窝部有巨大的血肿，小腿感觉和运动障碍，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，末梢血循环障碍，应考虑有    血管、神经的损伤。损伤严重者，由于剧痛和出血，早期可合并外伤性休克。严重挤压伤、粉碎性骨折或多发性骨折，还可并发脂肪栓塞。 X线检查可显示骨折的部位、类型及移位情况。     治疗: 处理股骨干骨折，应注意患者的全身情况，积极防治外伤性休克，重视对骨折急救处理，现场严禁脱鞋、脱裤或作不必要的检查，应用简单而有效的方法给予临时固定，急速送往医院。股骨干骨折的治疗采用非手术疗法，多能获得良好的效果。但因大腿的解剖特点是肌肉丰厚，拉力较强，骨折移位的倾向力大，在采用手法复位，夹板固定的同时需配合短期的持续牵引治疗。必要时，还需切开复位内固定。     1.整复方法:  患者取仰卧位， 一助手固定骨盆，另一助手用双手握小腿上段，顺势拔伸，并徐徐将伤肢屈髋屈膝各90度，沿股骨纵轴方向用力牵引，矫正重叠移位后，再按骨折的不同部位分别采用下列手法。    (1)股骨上1／3骨折:将伤肢外展，并略加外旋，然后术者一手握近端向后挤按，另一手握住远端由后向前端提。    (2)股骨中1／3骨折: 将伤肢外展，术者以手自断端外侧向内挤按，然后双手在断端前、后、内、外夹挤。    (3)股骨下1／3骨折: 在维持牵引下，膝关节徐徐屈曲，并以紧挤在腘窝内的双手作支点将骨折远端向近端推迫。     对于成年人或较大年龄儿童的股骨干骨折，特别是对粉碎骨折、斜行骨折或螺旋骨折，多采用较大重量的骨骼牵引逐渐复位，只要牵引方向和牵引重量合适，往往能自动得到良好的对位，无须进行手法复位。3-5天后经X线床头透视或照片，骨折畸形已纠正，可逐步减轻牵引重量。若为横断骨折仍有侧移位者，可用双手的手指或手掌，甚至十指合扣的两前臂的压力，施行端提和挤按手法以矫正侧方移位。粉碎骨折可用四面挤按手法，使碎片互相接近，斜形骨折如两斜面为背向移位时，可用回旋手法使远端由前或由后绕过对面，粉碎骨折因愈合较慢，牵引时间可适当延长。     2.固定方法    (1)夹板固定: 骨折复位后，在维持牵引下，根据上、中、下不同部位放置压垫，防止骨折的成角和再移位。股骨干上1／3段骨折，应将压垫放在近端的前方和外方，股骨干中1／3骨折，把压垫放在骨折线的外方和前方，股骨干下1／3骨折，把压垫放在骨折近端的前方。再按照大腿的长度放置四块夹板，后侧夹板上应放置一较长的塔形垫，以保持股骨正常的生理弧度，然后用四条布带捆扎固定。    (2)持续牵引:  由于大腿部肌肉丰厚， 肌力强大，加之下肢杠杆力量强，对骨折施行手法复位夹板固定术后，仍有可能使已复位的骨折端发生成角甚至侧方移位。因此，还应按照病人年龄、性别、肌力的强弱，分别采用持续皮肤牵引或骨牵引，才能维持复位后的良好位置。皮肤牵引适用于儿童和年老、体弱的成年人；骨骼牵引适用于下肢肌肉比较发达的青壮年或较大年龄的儿童。儿童牵引重量约1／6体重，时间约3-4周；成人牵引重量约1／7体重，时间约8-10周。1周后床边X线照片复查，如骨折对位良好，即可将牵引的重量逐渐减轻至维持重量，一般成人为5kg左右，儿童为3kg左右。在维持牵引的过程中，应注意调整牵引的重量和方向，检查牵引装置，保持牵引效能，防止过度牵引，以达到维持骨折良好的对位对线的目的。股骨干骨折常用的持续牵引方法有以下几种：     ①垂直悬吊皮肤牵引: 适用于3岁以内的儿童。此法是把患肢和健肢同时用皮肤牵引向上悬吊，用重量悬起，以臀部离开床面一拳之距为宜，依靠体重作对抗牵引。如果臀部接触床面，说明牵引的重量不够，要重新调整重量，使臀部离开床面。牵引期间要注意双下肢血液循环情况。此法患儿能很快地适应，对治疗和护理都比较方便。 一般牵引3-4周后，骨折均可获得良好的愈合。     ②皮肤牵引: 适用于小儿或年老体弱的人。用胶布贴于患肢内、外两侧，再用绷带裹住，将患肢放置在牵引架(托马氏架)上。 4-8岁的患儿牵引重量为2-3kg，时间为3-4周；成人约为1／7-1／12体重，一般以不超过5kg为宜， 时间约为8-10周。用皮肤牵引时，应经常检查，以防胶布滑落而失去牵引作用。     ③骨骼牵引: 较大儿童及成人采用骨骼牵引，并将患肢放在布朗架上按部位不同，可采用股骨髁上牵引、股骨髁牵引或胫骨结节牵引。     股骨髁上牵引: 适用于中1／3骨折或远折端向后移位的下1／3骨折。中1／3骨折应置患肢于外展中立位，下1／3骨折应置患肢于屈髋屈膝中立位。 股骨髁牵引：适用于上1／3骨折和远侧骨折端向后移位的下1／3骨折，患肢置屈髋屈膝中立位。     胫骨结节牵引: 适用于上1／3骨折和骨折远端向前移位的下1／3骨折，患肢置屈髋外展位。较大的儿童或少年不宜在胫骨结节部穿针，应向下2-3cm处穿针。     3.手术治疗的适应症: 股骨干骨折经过非手术治疗， 一般都能获得满意的效果。 但有以下情况者，可考虑手术切开复位内固定。严重开放性骨折早期就诊者；合并有神经血管损伤，需手术探查及修复者；多发性损伤，为了减少治疗中的矛盾，便于治疗者；骨折断端间嵌夹有软组织者。常用的手术方法有接骨板固定和髓内针固定两大类，上、中1／3骨折，多采用髓内针，下1／3骨折多采用接骨板。手术治疗存在着可能发生感染，骨痂生长慢，股四头肌粘连，骨折愈合时间偏长等缺点，所以必须严格掌握手术适应症。     股骨干骨折畸形愈合成角大于1O度-15度、 旋转大于30度、重叠在2-3cm以上者，若骨折在3个月以内，愈合未坚固，患者体质较好，可在充分麻醉下，重新折骨后给予外固定；若骨折已超过3个月，愈合坚强，手法折骨有困难者，应切开复位给予内固定。对迟缓愈合者，应着重改进外固定装置，延长固定时间，给骨折处按摩、卡挤和纵向压力刺激以促进骨折愈合。骨折不愈合者应施行手术内固定和植骨术治疗。         4.药物治疗: 按骨折治疗的三期辨证用药，早期可服新伤续断汤，中期服接骨丹，后期服健步虎潜丸。     5.练功活动: 较大儿童、成人患者的功能锻炼应从复位后第2天起， 开始练习股四头肌舒缩及踝关节、跖趾关节屈伸活动。如小腿及足出现肿胀可适当按摩。从第3周开始,直坐床上，用健足蹬床，以两手扶床练习抬臀，使身体离开床面，以达到使髋、膝关节开始活动的目的，从第5周开始， 两手提吊杆，健足踩在床上支撑，收腹、、抬臀，臀部完全离床， 使身体、大腿与小腿成一平线， 加大髋、膝关节活动范围。经照片或透视，骨折端无变位， 可从第7周开始扶床架练习站立解除牵引后，对上1／3骨折加用外展夹板，以防止内收成角，在床上活动 1周即可扶双拐下地作患肢不负重的步行锻炼。当骨折端有连续性骨痂时，患肢可循序渐进地增加负重。经观察证实骨折端稳定，可改用单拐，1-2周后才弃拐行走。此时再拍X线照片检查，若骨折没有重新移位，且愈合较好，方可解除夹板固定。     预防和调护: 骨折持续牵引时，要注意牵引重量的调整，牵引力线的方向，夹板位置及扎带的松紧度。患肢放置在牵引架上， 要注意股四头肌和踝、趾关节的功能锻炼，并防止皮肤发生压疮。

    发生于股骨自腓肠肌起点上 2-4cm范围内的骨折称股骨髁上骨折。青壮年人多见。     病因病机: 多由高处跌下，足部或膝部着地，间接暴力所引起，也可因直接打击所造成。此外，若膝关节强直、废用性骨质疏松，更容易因外力而发生髁上骨折。     股骨髁上骨折可分为屈曲型、伸直型，一般以屈曲型多见。屈曲型骨折远端向后侧移位，骨折呈横断或斜形，骨折线由后上斜向前下方，骨折远端因受腓肠肌的牵拉和关节囊的紧缩，而向后移位，容易压迫或损伤胭动、静脉和神经；伸直型骨折，远端向前移位，骨折线从前上斜向后下。     诊查要点: 临床表现与股骨干下1／3骨折相类似，检查时应注意防止膝关节过伸而造成血管神经损伤。若局部出现较大血肿，且胫后动脉、足背动脉脉搏减弱或消失时，应考虑为腘动脉损伤。膝关节正侧位 X线照片，可确定骨折类型和移位情况。     治疗: 对青枝骨折或无移位的骨折，应将膝关节内的积血抽吸干净，然后用夹板固定，前侧板下端至髌骨上缘，后侧板的下端至胭窝中部，两侧板以带轴活动夹板超膝关节固定，小腿部的固定方法与小腿骨折相同，膝上以四根布带固定，膝下亦以四根布带固定，有移位的屈曲型骨折可采用股骨髁部冰钳或克氏针牵引；伸直型骨折则采用胫骨结节牵引。骨牵引后只要稍微配合手法即可复位，整复时要注意保护腘窝神经血管，用力不宜过猛，复位困难者，可加大牵引重量后整复。骨折对位后局部用夹板固定，两侧板的下端呈叉状，骑在冰钳或克氏针上。若用上述方法仍不能复位或合并腘动、静脉损伤和压迫者，应考虑手术探查、切开整复内固定。练功方法与股骨干骨折基本相同，但因骨折靠近关节，易发生膝关节功能受限，所以应尽早进行股四头肌舒缩和关节屈伸功能锻炼。5-7周后解除牵引，改用超膝关节夹板固定，直至骨折愈合。药物治疗按骨折三期辨证施治。由于股骨下端骨折邻近膝关节，为了防止关节僵硬，解除夹板固定后应用中药熏洗并结合按摩。 

    病因病机: 股骨髁间骨折的病因病机与股骨髁上骨折相类似，多因自高处坠下，足部触地，先发生股骨髁上骨折，如暴力继续传达，骨折近端嵌插于股骨二髁之间，将股骨髁劈开分为内外两块，成为“T”或“Y”型骨折，所以多严重移位。髁间骨折为关节内骨折，关节腔常常有大量积血。     诊查要点: 与股骨髁上骨折基本相同，注意有无合并胭血管损伤，x线照片可明确诊断。     治疗: 治疗股骨髁间骨折，应保证达到良好的对位，关节面光滑完整，才能有效地恢复关节的功能和防止发生创伤性关节炎。整复前应先抽净关节内积血。对内外两髁分离者，可采用股骨髁冰钳牵引；无明显移位者，用胫骨结节牵引。在牵引下用两手掌压迫股骨内外两髁，使骨折块复位，然后施行超关节夹板固定(固定方法见股骨髁上骨折)。在牵引期间应练习股四头肌舒缩活动， 6-8周后解除牵引，继续用超关节夹板固定，指导患者练习不负重步行锻炼和关节屈伸活动。骨折愈合坚强后再负重行走。骨折块有明显移位，手法整复不能达到圆满复位者，应施行切开复位内固定术。

    髌骨系人体中最大的籽骨，呈三角形，底边在上而尖端在下，后面披有软骨，全部是关节面。股四头肌腱连接髌骨上部，并跨过其前面，移行为髌韧带止于胫骨结节。髌骨有保护膝关节，增强股四头肌力量的作用。 髌骨骨折多见于30-50岁的成年人，儿童极为少见。     病因病机: 髌骨骨折由直接暴力或间接暴力所造成，以后者多见。直接暴力所致者，多呈粉碎型骨折，髌骨两侧的股四头肌筋膜以及关节囊一般尚完整，对伸膝功能影响较少；间接暴力所致者，由于膝关节在半屈曲位时跌倒，为了避免倒地，股四头肌强力收缩，髌骨与股骨滑车顶点密切接触成为支点，髌骨受到肌肉强力牵拉而骨折，骨折线多呈横行。髌骨两旁的股四头肌筋膜和关节囊破裂，两骨块分离移位， 伸膝装置受到破坏， 如不正确治疗，可影响伸膝功能。     诊查要点: 有明显的外伤史，局部肿胀、疼痛，膝关节不能自主伸直，常有皮下瘀斑以及膝部皮肤擦伤，有分离移位时，可以摸到凹下呈沟状的骨折断端，可有骨擦音或异常活动。可拍膝关节侧轴位 X线片，以明确骨折的类型和移位情况。     治疗: 治疗髌骨骨折时，要求恢复伸膝装置的功能，并保持关节面的完整光滑，防止创伤性关节炎的发生。无移位的髌骨骨折，移位不大的裂纹骨折、星状骨折，可单纯采用抱膝圈固定膝关节于伸直位；横断骨折若移位在1cm以内者， 可采用手法整复，抱膝圈固定膝关节于伸直位；如移位较大的髌骨骨折， 手法整复有困难者， 可采用抓髌器固定。     1.整复方法: 患者平卧，先在无菌操作下抽吸关节腔及骨折断端间的血肿，后注入 1％普鲁卡因溶液10-20 ml作局部麻醉，术者以一手拇指及中指先捏挤远端向上推，并固定之，另一手拇指及中指捏挤近端上缘的内外两角，向下推挤，使骨折近端向远端对位 。     2.固定方法    (1)抱膝圈固定法: 用铅丝做一个较髌骨略大的圆圈，铅丝外缠以较厚的纱布绷带，并扎上四条布带，后侧板的长度由大腿中部到小腿中部，宽13cm厚1cm。复位满意后，外敷消肿药膏，用抱膝圈固定，胭窝部垫一个小棉垫，膝伸直位于后侧板上，抱膝圈的四条布带捆扎于后侧板固定，时间一般为4周。    (2)抓髌器固定法: 适用于有分离移位的新鲜闭合性髌骨骨折，在无菌操作下，麻醉后，抽净膝内积血，将抓髌器间距宽的双钩抓在髌骨上极前缘上，将其间距窄的双钩抓在髌骨下极前缘，拧紧加压螺丝，骨折即可自行复位。术后2日可行走锻炼。     亦可用其他各种类型的髌骨钳，自骨折块上下将骨折块向中央钳紧固定。     3.药物治疗: 髌骨骨折早期瘀肿非常明显，应重用活血祛瘀、利水消肿的药物，中期应用接骨续筋、通利关节之品，后期服补肝肾、壮筋骨药物，解除固定后应用中药熏洗。     4.练功活动: 在固定期间应逐步加强股四头肌舒缩活动，解除固定后，应逐步进行膝关节的屈伸锻炼。但在骨折未达到临床愈合之前，注意勿过度屈曲，避免将骨折处重新拉开。     预防和调护: 注意调整抱膝圈扎带的松紧度或抓髌器螺旋盖的压力，松则不能有效维持对位，紧则抱膝圈影响肢体的血循环，而抓髌器不能产生骨折自身模造效应。

    胫骨上端的扩大部分为内侧髁和外侧髁，其平坦的关节面称胫骨平台。故胫骨髁骨折又称胫骨平台骨折，本病多发生于青壮年。     病因病机: 多由高处跌下，足底触地而产生的传达暴力所致。 若两侧髁受力不相等时， 则受力较大的一髁发生骨折；若内外两侧髁所受压力相等时，则两侧髁同时发生骨折；膝关节过度外翻或内翻时，亦可造成胫骨内侧髁或外侧髁骨折，骨折后多有不同程度的关节面破坏 。     诊查要点: 膝部明显瘀肿、疼痛、功能障碍，可有膝外、内翻畸形。若侧副韧带撕裂，则膝关节侧向试验阳性。 X线照片可确诊。     治疗: 无移位骨折，可固定膝关节于伸直位置约 4-5周；  有移位骨折应施行手法整复、撬拨复位、持续牵引治疗，力求恢复胫骨关节面的平整和下肢正常的生理轴线，以防创伤性关节炎的发生。     1.整复方法: 患者仰卧位，一助手握住患肢大腿，另一助手握住患肢足踝部向下用力牵引。若外髁骨折，则令助手在维持牵引下将患肢内收，术者两手四指环抱膝关节内侧，两手拇指推按骨折片向上、向内复位。若内髁骨折，用相反方向的手法整复。双髁骨折者，两助手在中立位强力相对拔伸牵引，继而术者以两手掌根部分置于胫骨上端内、外髁处，相向扣挤复位。     若关节面塌陷者，可在X线透视下，严密消毒，局麻后将钢针刺入塌陷关节面下进行撬拨，使之复位，撬针时应避免伤及腓总神经。     2.固定方法    (1)夹板固定: 骨折复位后取夹板五块，分别置于膝内、外、后侧及前内外侧处，夹板长度据患肢情况而定，加压垫包扎，另用一长夹板加于后托包扎固定，腘窝垫一小枕，置膝关节于微屈位。    (2)牵引治疗: 适用于严重粉碎骨折，手法、手术难以复位者。采用胫骨下端或跟骨牵引，以便于膝关节屈伸练习，牵引后早期开始膝关节活动，以利用股骨髁的挤压使胫骨关节面复位，牵引持续 6周，3个月后开始练习活动。      3.手术治疗的适应症: 著移位严重，且关节面有塌陷，手法无法复位者，应考虑切开整复和内固定。合并韧带断裂者，早期作韧带修补术或晚期作重建术。     4.药物治疗: 按骨折三期辨证施治，后期可用中草药熏洗配合膝关节练功活动，以利关节功能恢复。         5.练功活动: 早期应作股四头肌舒缩活动及关节屈伸锻炼，解除固定后，在床上练习膝屈伸活动或扶拐不负重步行锻练， 5-6周后经检查骨折牢固愈合，方可下地练习负重，应注意负重过早可造成胫骨平台重新塌陷。     预防和调护: 胫骨髁骨折属关节内骨折，既不易整复，又难以固定，因此应指导患者早期进行功能锻炼，晚期负重，以免发生膝关节僵硬以及晚期退行性病变。

    胫腓骨干骨折很常见，各种年龄均可发病，尤以10岁以下儿童或青壮年为多，儿童多为青枝骨折或无移位骨折。其中又以胫骨干骨折为多，胫腓骨干双骨折次之，腓骨干骨折少见。胫骨干中上段横截面呈三棱形，有前、内、外三棱将胫骨干分成为内、外、后三面，胫骨嵴前突并向外弯曲，形成胫骨的生理弧度，其上端为胫骨结节。胫骨干下1／3处，横断面变成四方形。该骨中下1／3交界处比较细弱，为骨折的好发部位。     病因病机:     1.直接暴力: 由重物打击或挤压造成，暴力多由外侧或前外侧来， 而骨折多是横断、短斜形， 亦可造成粉碎性骨折。胫腓骨两骨折线都在同一水平，软组织损伤较严重。     2.间接暴力: 由高处坠下时的传达暴力或扭伤时的扭转暴力所致，多为斜形或螺旋形骨折。双骨折时，腓骨的骨折线较胫骨为高。软组织损伤的较轻。     影响骨折移位的因素，主要是暴力的方向、肌肉的收缩、小腿和足部的重力造成，可出现重叠、成角或旋转畸形。股四头肌和胭绳肌分别附着在胫骨上端的前侧和内侧，此二肌能使骨折近段向前、向内移位。小腿的肌肉主要在胫骨的后面和外面，由于肢体内动力的不平衡，故肿胀消退后，易引起断端移位。正常人的踝关节与膝关节是在两个相互平行的轴上运动，若发生成角和旋转移位，必然破坏二轴心的平行关系，既影响步行和负重功能，并可导致创伤性关节炎的发生。胫骨的前缘与前内侧面表浅，仅有皮肤遮盖，骨折时容易刺破皮肤形成开放性骨折。胴动脉在进入比目鱼肌的腱弓后，分为胫前、后动脉，此二动脉都贴近胫骨下行，胫骨上端骨折移位时，有可能损伤血管。此外，胫骨骨折可造成小腿筋膜间隔区内肿胀，压迫血管，可引起缺血性挛缩。胫骨的营养血管由胫骨干上1／3的后方进入，在致密骨内下行一段距离，而后进入髓腔，胫骨下1／3又缺乏肌肉附着，故胫骨干中、下段发生骨折后，往往因局部血液供应不良，而发生迟缓愈合或不愈合。     诊查要点: 有明显的外伤史，患肢肿胀、疼痛和功能丧失，可有骨擦音及异常活动。严重者可有肢体短缩、 成角及足外旋畸形， 胫骨上1／3骨折者，检查时应注意腘动脉的损伤。腓骨上端骨折时要注意腓总神经的损伤。     小儿青枝骨折或者裂纹骨折，临床症状可能很轻。但患者拒绝站立和行走，局部有轻微肿胀及压痛。X线照片， 可以明确骨折类型、部位及移位方向。因胫腓骨干可不在同一平面骨折，故 X线照片应包括胫腓骨全长。       治疗: 胫腓骨骨折的治疗原则主要是恢复小腿的长度和负重功能。 因此， 应该重点处理胫骨骨折。对骨折端成角和旋转移位，应予以完全纠正。无移位骨折只需用夹板固定，直至骨折愈合；有移位的稳定性骨折(如横断形骨折)，可用手法整复，夹板固定；不稳定性骨折( 如粉碎形骨折、斜形骨折)， 可用手法整复，夹板固定，配合跟骨牵引。开放性骨折应彻底清创，尽快闭合伤口，将开放性骨折变为闭合性骨折。     1.整复方法: 患者平卧，膝关节屈曲 20度-30度，一助手用肘关节套住患者胴窝部，另一助手握住足部，沿胫骨长轴作对抗牵引3-5分钟， 矫正重叠及成角畸形。若近端向前内移位，则术者两手环抱小腿远端并向前端提，一助手将近端向后按压，使之对位。如仍有左右侧移位，可同时推挤近端向外、端拉远端向内，一般即可复位。螺旋形、斜形骨折时，远端易向外移位，术者可用拇指置于胫腓骨间隙，将远端向内侧推挤，其余四指置于近端的内侧，向外用力提拉，并嘱助手将远端稍稍内旋，可使完全对位 。然后，在维持牵引下，术者两手握住骨折处，嘱助手徐徐摇摆骨折远段，使骨折端紧密相插。最后以拇指和示指沿胫骨前嵴及内侧面来回触摸骨折部，检查对位对线情况。     2.固定方法: 根据骨折断端复位前移位的方向及其倾向性而放置适当压力垫。上1／3部骨折时，膝关节置于屈曲 40度-80度位，夹板下达内、外踝上4cm，内外侧板上超过膝关节1Ocm， 胫骨前嵴两侧放置两块前侧板，外前侧板正压在分骨垫上。两块前侧板上端平胫骨内、外两侧髁，后侧板的上端超过腘窝部，在股骨下端作超膝关节固定。中1／3部骨折时， 外侧板下平外踝， 上达胫骨外侧髁上缘；内侧板下平内踝，上达胫骨内侧髁上缘。后侧板下端抵于跟骨结节上缘，上达胭窝下 2cm，以不妨碍膝关节屈曲90度为宜。两前侧板下达踝上，上平胫骨结节。下1／3部骨折时内、外侧板上达胫骨的内、外侧髁平面，下平齐足底，后侧板上达腘窝下2cm， 下抵跟骨结节上缘，两前侧板与中1／3骨折同。 将夹板按部位放好后， 用布带先捆中间两道，后捆两端。下1／3骨折的内、外侧板在足跟下方作超踝关节捆扎固定；上1／3骨折，内、外侧板在股骨下端作超膝关节捆扎固定，腓骨小头处应以棉垫保护，避免夹板压迫腓总神经而引起损伤。需配合跟骨牵引者，穿钢针时，跟骨外侧要比内侧高出1cm(相当于15度斜角)，牵引时足跟便轻度内翻， 恢复了小腿的生理弧度，骨折对位更稳定。 牵引重量一般约3-5kg牵引后48小时内拍X线照片检查骨折对位情况。 如果患肢严重肿胀或有大量水泡，则不应该采用夹板固定，以免造成压疮、感染，暂时单用跟骨牵引，待消肿后再上夹板固定。运用夹板固定时，要注意抬高患肢，下肢在中立位置，膝关节屈曲 20度-30度，每天注意调整布带的松紧度，检查夹板、纸垫 有无移位，若骨位良好，则4-6周后拍x线照片复查，如有骨痂生长，则可解除牵引，单用夹板固定，直至骨折愈合。     各种不同类型外固定器固定治疗胫腓骨骨折，亦有很好的治疗效果，其原理是在骨折的远、。近端部位穿人钢针，根据骨折移位方向的不同，通过骨上钢针的调节使移位的折端复位，然后将万向关节及延长调节装置的锁钮旋紧，使已复位的骨折端稳定，患者可早期下地行走。     3.药物治疗: 按骨折三期辨证施治。胫骨中、下1／3骨折后期内治法应着重补气血、益肝肾、壮筋骨。陈旧骨折实行手法折骨或切开复位、植骨术后，亦应及早使用补法。     4.练功活动: 整复固定后，即作踝、足部关节屈伸活动及股四头肌操练。跟骨牵引者，还可用健腿和两手支持体重抬起臀部。稳定性骨折从第 2周开始进行抬腿及屈膝关节活动，从第 4周开始扶双拐作不负重步行锻炼。不稳定性骨折，解除牵引后仍需在床上继续功能锻炼 5-7天，才可扶双拐作不负重步行锻炼。 此时患肢虽不负重， 但足底要放平，不要用足尖着地，免致远折段受力引起骨折旋转或成角移位。锻炼后骨折部仍然无疼痛，自觉有力，即可改用单拐逐渐负重锻炼，在 3-5周内为了维持小腿的生理弧度和避免骨折段的向前成角，在床上休息时，可用两枕法。若解除跟骨牵引后，胫骨有轻度向内成角者，可令患者屈膝90度、髋屈曲外旋，将患足放于健肢的小腿上，呈盘腿姿势，利用肢体本身的重力来恢复胫骨的生理弧度。8-10周根据X线片及临床检查， 达到临床愈合标准即可去除外固定。     预防和调护: 采用夹板固定时，要注意松紧度适当，既要防止消肿后外固定松动而致骨折重新移位，也要防止夹缚过紧而妨碍患肢血运或造成压疮。用外固定器固定者，应每日在针孔处滴70％酒精，防止针孔感染。

    踝关节由胫、腓骨下端和距骨组成。胫骨下端内侧向下的骨突称为内踝，其后缘向下突出者称为后踝，腓骨下端骨突构成外踝。外踝比较窄而长，位于内踝后约1cm、下约O.5cm，内踝的三角韧带也较外踝的腓距、腓跟韧带坚强，故阻止外翻的力量大，阻止内翻力量小。内、外、后三踝构成踝穴，而距骨居其中，呈屈戌关节。胫腓骨下端之间被坚强而有弹性的下胫腓韧带连接在一起。距骨分体、颈、头三部，其体前宽后窄，其上面为鞍状关节   面。当作背伸运动时，距骨体之宽部进入踝穴，腓骨外踝稍向外后侧分开，而踝穴较跖屈时能增宽1.5-2mm， 以容纳距骨体，下胫腓韧带紧张，关节面之间紧贴，关节稳定，不易扭伤，但暴力太大仍可造成骨折。而踝关节处于跖屈位( 如下楼梯或下坡)时，下胫腓韧带松弛，关节不稳定，容易发生扭伤。     病因病机: 踝部损伤原因复杂，类型很多。韧带损伤、骨折和脱位可单独或同时发生。根据受伤姿势可分为内翻、外翻、外旋、纵向挤压、侧方挤压、跖屈和背伸等多种，其中内翻损伤最多见，外翻损伤次之。     1.内翻损伤: 从高处跌下，足底外缘着地；或步行在平路上，足底内侧踏在凸处，使足突然内翻。骨折时，内踝多为斜形骨折，外踝多为横形骨折；严重时可合并后踝骨折、距骨脱位。     2.外翻损伤: 从高处跌下，足底内缘着地；或外踝受暴力打击，可引起踝关节强度外翻。骨折时，外踝多为斜形骨折，内踝多为横形骨折；严重时可合并后踝骨折、距骨脱位。根据骨折脱位的程度，损伤又分为三度：单踝骨折为一度； 双踝骨折、距骨轻度脱位为二度；三踝骨折、距骨脱位为三度。     诊查要点: 局部瘀肿、疼痛和压痛，功能障碍，可闻及骨擦音。外翻骨折多呈外翻畸形，内翻骨折多呈内翻畸形，距骨脱位时，则畸形更加地明显。X线照片可显示骨折脱位程度和损伤类型。     治疗: 无移位骨折仅将踝关节固定在 0度中立位3-4周即可，有移位的骨折脱位应予以整复。     1.整复方法:  患者平卧屈膝， 助手抱住其大腿，术者握其足跟和足背作顺势拔伸，外翻损伤使踝部内翻，内翻损伤使踝部外翻。如有胫腓联合分离，可在内外两踝部加以挤压；如后踝骨折合并距骨后脱位，可用一手握胫骨下段向后推，另一手握前足向前提，并徐徐将踝关节背伸。利用紧张的关节囊将后踝拉下，或利用长袜套套住整个下肢，下端超过足尖20cm，用绳结扎，作悬吊滑动牵引，使后踝逐渐复位。总之，要根据受伤机制和损伤类型并分析 X线照片，以酌定其整复手法。     2.固定方法: 先在内外踝上方各放一塔形垫，下方各放一梯形垫， 用五块夹板进行固定。 其中内、外、后板上自小腿上1／3，下平足跟，前内侧及前外侧夹板较窄，其长度上起胫骨结节，下至踝关节上。 夹板必须塑形， 使内翻骨折固定在外翻位，使外翻骨折固定在内翻位。最后可加用踝关节活动夹板(铝制或木制)， 将踝关节固定于O度中立位4-6周。     3.手术治疗的适应症: 若手法整复失败或系开放性骨折脱位，可考虑切开复位内固定；陈旧性骨折脱位则考虑切开复位植骨术或关节融合术。     4.药物治疗: 按骨折三期辨证用药，一般中期以后应注意舒筋活络、通利关节；后期局部肿胀难消，应行气活血、健脾利湿；关节融合术后则须补肾壮骨，促进愈合。     5.练功活动: 整复固定后，鼓励患者活动足趾和踝部背伸活动。双踝骨折从第 2周起，可在保持夹板固定的情况下加大踝关节的主动活动范围，并辅以被动活动。被动活动时，术者一手握紧内、外侧夹板，另手握前足，只作背伸和跖屈，但不作旋转或翻转活动。 3周后可将外固定打开，对踝关节周围的软组织(尤其是肌腱经过处)进行按摩，理顺经络， 点按商丘、解溪、丘墟、昆仑、 太溪等穴位，并配合中药熏洗。在袜套悬吊牵引期间亦应多作踝关节的伸屈活动。     预防和调护: 骨折手法整复固定后，早期应卧床休息，抬高患肢，以促进患踝血液回流，减轻瘀肿，同时常规检查外固定松紧度，如患踝出现进行性加重疼痛、肿胀，局部麻木，趾端皮肤苍白，常提示局部压迫过紧， 应及时予以松解。 踝部肿胀一般于固定4-6天后逐渐消退， 此时应及时缩紧扎带，以免松脱，使骨折移位。

    足部骨骼由28块小骨组成，其中包括跗骨7块、跖骨5块、趾骨14块、固定的籽骨2块、由韧带与肌肉相连，构成三个主要足弓，即内侧纵弓、外侧纵弓与跖骨间的横弓。足弓有负重、推进行走与吸收人体震荡的功能。距骨是足弓的顶，上与胫骨下端相连接，下连跟骨与舟状骨。     病因病机: 多因踝背伸外翻暴力所致，如机动车驾驶员足踩刹车时撞车，足踝强烈背伸，胫骨下端的前缘象凿子一样插入距骨颈体之间，将距骨劈成前后两段。如暴力继续作用，则合并跟距关节脱位，跟骨、距骨头连同足向前上方移位。待暴力消失时，因跟腱与周围肌腱的弹性，足向后回缩，跟骨的载距突常钩住距骨体下面之内侧结节，而使整个骨折的距骨体随之向后移位，脱位于胫腓踝穴之后方，距骨体向外旋转，骨折面朝向外上方，甚至还合并内踝骨折。踝跖屈内翻暴力可引起距骨前脱位，单纯跖屈暴力可因胫骨后踝与距骨体后唇猛烈顶压而引起距骨后唇骨折，临床较为少见。     距骨表面3／5为软骨面，故发生骨折时，骨折线多经过关节面，发生创伤性关节炎的机会较多。距骨的主要血液供应自距骨颈部进入，距骨颈骨折时，常损伤来自足背动脉的血液供应，所以距骨体很易发生缺血性坏死。     诊查要点: 伤后局部肿胀、疼痛、不能站立行走。明显移位时则出现畸形。踝部与跗骨正侧位X线照片， 可以明确骨折的移位程度、类型以及有无合并脱位。     治疗:     1.整复方法: 单纯距骨颈骨折时，患肢膝关节屈曲至90度，术者一手握住前足，轻度外翻后，向下向后推压，另手握住胫骨下端后侧向前端提，使距骨头与距骨体两骨折块对合；合并距骨体后脱位时，应先增加畸形，即将踝关节极度背伸、稍向外翻，以解除载距突与距骨体的交锁，并将距骨体向前上方推压，使其复人踝穴，然后用拇指向前顶住距骨体，踝关节稍跖屈，使两骨折块对合；距骨后唇骨折伴有距骨前脱位时，先将踝关节极度跖屈内翻，用拇指压住距骨体的外上方，用力向内后方将其推人踝穴。距骨脱位复位后，往往其后唇骨折片亦随之复位。 新鲜骨折手法整复失败， 可切开整复。距骨体缺血性坏死、距骨粉碎性骨折、距骨体陈旧性脱位或并发踝关节严重创伤性关节炎者，应行胫距、距跟关节融合术。     2.固定方法: 距骨颈骨折整复后，应将踝关节固定在跖屈稍外翻位8周； 距骨后唇骨折伴有距骨前脱位者，应固定在功能位4-6周； 切开整复内固定或关节融合术者，应用管形石膏固定踝关节在功能位3个月。     5.药物治疗: 距骨骨折容易引起骨的缺血性坏死，故中后期应重用补气血、益肝肾、壮筋骨的药物，以促进骨折愈合。     4.练功活动: 固定期间应作足趾、膝关节屈伸锻炼，解除固定前 3周，应开始扶拐逐渐负重步行锻炼； 解除固定后应施行局部按摩，配合中药熏洗，并进行踝关节屈伸、内翻、外翻活动锻炼。施行关节融合术者，则扶拐锻炼时间要长些。     预防和调护: 同踝部骨折，但骨折早期还需防止足下垂，同时每 2-4天检查一次固定情况，密切注意有无骨折再移位，必要时进行 X线检查，不可过早地把足放在跖屈位。

    正常足底是三点负重，在跟骨、第一跖骨头和第五跖骨头三点组成的负重面上，跟骨和距骨组成纵弓的后臂，负担60％的重量。通过跟距关节可使足有内收、内翻或外展、外翻的作用，以适应在凹凸不平的道路上行走。跟骨结节为跟腱附着处，腓肠肌、比目鱼肌收缩，可作强有力的跖屈动作，跟骨结节上缘与跟距关节面成30度-45度结节关节角，为跟距关节的一个重要标志。     病因病机: 跟骨骨折多由传达暴力造成。从高处坠下或跳下时，足跟部先着地，身体重力从距骨下传至跟骨，地面的反作用力从跟骨负重点上传至跟骨体，使跟骨被压缩或劈开，亦有少数因跟腱牵拉而致撕脱骨折。跟骨骨折后常有足纵弓塌陷，结节关节角减小、消失或成负角。影响足弓后臂，从而减弱了跖屈的力量及足纵弓的弹簧作用。     根据骨折线的走向可分为不波及跟距关节面骨折和波及跟距关节面骨折两类。前者预后较好，后者预后较差。     诊查要点: 伤后跟部肿胀、瘀斑、疼痛、压痛明显，足跟部横径增宽，严重者足弓变平。跟骨 X线侧位、轴位照片可明确骨折类型、程度和移位方向。轴位照片还能显示距骨下关节和载距突。     从高处坠下时，如果冲击力量大，足跟部先着地，脊柱前屈，引起脊椎压缩性骨折或脱位，甚至冲击力沿脊柱上传，引起颅底骨折和颅脑损伤，所以诊断跟骨骨折时，应常规询问和检查脊柱和颅脑的情况。     根据受伤史、临床表现和X线检查可作出诊断。     治疗: 跟骨骨折治疗的重点是恢复跟距关节对位关系和结节关节角，并注意矫正跟骨体增宽。对无移位的骨折，仅外敷活血化瘀、消肿止痛的中药加压包扎制动， 3-4周后逐渐练功负重，有移位的骨折应尽可能复位。     1.整复方法    (1)不波及跟距关节面的跟骨骨折: 跟骨结节纵形骨折的骨折块一般移位不大，予以挤按对位即可跟骨结节横形骨折是一种撕脱性骨折，若骨折块大且向上移位者，可在适当麻醉下，患者取俯卧位，屈膝，助手尽量使足跖屈，术者以两手拇指在跟腱两侧用力推挤骨折块，使其复位。     骨折线不通过关节面的跟骨骨折，若跟骨体后部同跟骨结节向后向上移位，应予充分矫正。患者仰卧，屈膝90度，助手固定其小腿，术者两手指相交叉于足底，手掌紧扣跟骨两侧，用力矫正骨折的侧方移位和跟骨体的增宽，同时尽量向下牵引以恢复正常的结节关节角。    (2)波及跟距关节面的跟骨骨折: 对有关节面塌陷，粉碎而移位较多者，可用手掌扣挤足跟，尽量矫正跟骨体增宽，手法宜稳，在摇晃足跟时，同时向下用力，以尽可能纠正结节关节角。          (3)针拨复位法: 对于波及跟距关节跟骨骨折，有时手法复位很难获得成功， 则可在X线监视下，用骨圆针撬拨复位。如为中部的压缩塌陷，则可以骨圆针穿人其塌陷下方撬起，将折块与距骨贯穿固定；如折块连于后部，则自后方沿跟骨纵轴穿针，利用杠杆作用将折块抬起，并向跟骨前部贯穿固定.     (4)跟骨结节牵引：适宜于跟骨结节骨骺分离，骨折片明显上移，或跟骨体部冠状位骨折，后骨折段向上移位者。在常规无菌操作下，用一骨圆针，在跟骨结节部的后上方穿人，作向后向下的牵引，使向上移位的跟骨结节得以复位，恢复跟骨结节关节角下部的正常位置。牵引时间3-4周， 并早期进行功能锻炼。     2.固定方法: 无移位骨折一般不作固定。对有移位的跟骨结节横形骨折，接近跟距关节骨折及波及跟距关节面未用钢针固定者，可用夹板固定。即在夹板两侧各置一棒形压垫，用小腿两侧弧形夹板作超踝关节固定，前面用一弓形夹板维持患足于跖屈位，小腿后侧弓形板下端抵于跟骨结节之上缘，足底放一平足垫，一般固定6-8周。     3.药物治疗: 按骨折三期辨证用药，早期宜在活血祛瘀药中加木通、防己、牛膝、木瓜等利水消肿之品。     4.练功活动: 骨折经复位固定后，即可作膝及足趾屈伸活动，待肿胀稍消减后，可扶双拐下地不负重行走。并在夹板固定下进行足部活动，关节面可自行模造而恢复部分关节功能， 6-8周后逐渐下地负重。     预防和调护: 骨折整复固定后，早期主动活动足趾与小腿肌肉，拆除固定后，再用弹力绷带包扎，并循序渐进增加活动量。累及跟距关节者，外固定拆除早期不可作过量的足背伸活动，后期以锻炼时无锐痛、活动后无不适为度。

    第一与第五跖骨头是构成足内外侧纵弓前方的支重点，与后方的足跟形成整个足部主要的三个负重点。五块跖骨之间又构成足的横弓，跖骨骨折后必须恢复上述关系。跖骨骨折是足部最常见骨折。     病因病机: 跖骨骨折多由直接暴力，如压砸或重物打击而引起，以第二、三、四跖骨较多见，可几根跖骨同时骨折。间接暴力如扭伤等，亦可引起跖骨骨折。长途跋涉或行军则可引起疲劳骨折。骨折的部位可发生于基底部、骨干及颈部。按骨折线可分为横断、斜行及粉碎骨折。 因跖骨相互支持，骨折移位多不明显。按骨折的原因和解剖部位，临床上跖骨骨折可分为下述三种类型：     1.跖骨干骨折: 多有重物压伤足背所致，多为开放性、多发性，有时还并发跖跗关节脱位。且足部皮肤血供较差，容易引起伤口边缘坏死或感染。     2.第五跖骨基底部撕脱骨折: 因足内翻扭伤时附着于其上的腓骨短肌及腓骨第三肌的猛烈收缩所致，一般骨折片的移位不严重。     3.跖骨颈疲劳骨折: 好发于长途行军的战士，故又名行军骨折，多发于第二、第三跖骨颈部，其中尤以第二跖骨颈的发病率较高。由于肌肉过度疲劳，足弓下陷，第二、三跖骨头负重增加，超过骨皮质及骨小梁的负担能力，即逐渐发生骨折，但一般骨折段不至完全断离，同时骨膜产生新骨。     诊查要点: 伤后局部疼痛、压痛、肿胀，活动功能障碍，有纵向叩击痛。跖骨骨折应常规摄前半足正、斜位X线片。 第五跖骨基底部撕脱骨折的诊断应与跖骨基底骨骺未闭合、腓骨长肌腱的籽骨相鉴别，后两者压痛肿胀不明显，骨片光滑规则，且为双侧性。跖骨颈疲劳骨折最初为前足痛，劳累后加剧，休息后减轻， 2-3周后在局部可摸到有骨隆凸。由于没有明显暴力外伤史，诊断常被延误。 X线检查早期可能为阴性， 2-3周后可见跖骨颈部有球形骨痂，骨折线多不清楚，不要误诊为肿瘤。     治疗:     1.有移位的跖骨干骨折、骨折脱位、多发性骨折可采用手法整复。在适当麻醉下，先牵引骨折部位对应的足趾，以矫正其重叠及成角畸形，以另一手的拇指从足底部推压断端，使其复位。如仍有残留的侧方移位，仍在牵引下，从跖骨之间用拇食二指用夹挤分骨法迫使其复位。最后用分骨垫放置背侧跖骨间隙之间，上方再以压力垫加压包扎于足托板上。跖骨骨折上下重叠移位或向足底突起成角必须纠正，否则会妨碍将来足的走路功能。而侧方移位则对功能妨碍较少。       2.第五跖骨基底骨折、行军骨折或无移位的跖骨干骨折可应用局部敷药，外用夹板或胶布固定 6周，以后应用药物熏洗并开始行走锻炼。第五跖骨基底骨折片常有软组织嵌入，骨折线消失时间常比较长，只要症状消失，即可负重行走，不必待 X线片示有骨性愈合才进行负重。     开放性骨折或闭合性骨折在手法复位失败后，可采用开放复位内固定，术后用石膏托固定4-6周。对于陈旧性跖骨颈骨折而跖骨头向足底移位影响走路时，可施行跖骨头切除术。

    足趾具有足的附着力的功能，可防止人在行走中滑到，并有辅助足的推进与弹跳作用。故对趾骨骨折的治疗，应要求维持跖趾关节活动的灵活性和足趾跖面没有骨折断端突起。     病因病机: 趾骨骨折发生率占足部骨折的第二位。多因重物砸伤或踢碰硬物所致。前者多为粉碎或纵裂骨折，后者多为横断或斜形骨折，且常合并有皮肤或甲床的损伤。第五趾骨由于踢碰外伤的机会多，因此骨折较常见。第二、三、四趾骨骨折较少发生。第一趾骨较粗大，其功能也较重要，第一趾骨近端骨折亦较常见，远端多为粉碎性骨折。     诊查要点: 趾骨骨折后，伤趾疼痛、肿胀、有青紫瘀斑。有移位者外观可有畸形，合并皮肤和指甲损伤者，局部容易引起感染。         治疗: 对无移位的趾骨骨折，可用消肿接骨中药外敷，3-4周即可治愈， 并鼓励患者早期进行功能锻炼。     有移位的骨折，应手法复位。患者正坐，术者用一手拇、食二指捏住患趾近段的内外侧，另一手拇、食二指捏住患趾远段上下侧，在牵引下，将远骨折段向近端推挤接正，用竹片小夹板或者邻趾固定，3-4周即可撤除固定。若复位不稳定， 或伴有趾骨脱位，可进行手术切开复位，小钢针内固定治疗。钢针经髓腔进入近节趾骨，也可进入跖骨，固定3-4周即可。有甲下血肿， 可在趾甲上开小窗引出。开放性骨折，清创时拔去趾甲，清除小碎骨，用跖侧皮瓣闭合创口，可酌情同时用小钢针来内固定。

    肋骨共有12对，呈弓形，分左右对称排列，与胸椎和胸骨相连构成胸廓，对胸部脏器起保护的作用。上7对肋骨借软骨直接附着于胸骨， 第8-1O肋骨借第7肋骨间接与胸骨相连，第11-12肋骨前端游离，称为浮肋。第1-3肋骨较短，且受锁骨、肩胛骨及上臂保护，而浮肋弹性较大，故均不易骨折。4-9肋较长且固定，在外力作用下较易发生骨折。     病因病机:     1.直接暴力: 棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨折，骨折端向内移位，可穿破胸膜及肺脏，造成气胸和血胸。     2.间接暴力: 如塌方、车轮辗轧、重物挤压等，使胸廓受到前后方对挤的暴力，肋骨被迫向外弯曲凸出，在最突出处发生骨折，多发生在腋中线附近。亦有因暴力打击前胸，而致后肋骨折，或打击后胸而致前肋骨折。骨折多为斜形，断端向外突出，刺破胸膜的机会较少，偶而刺破皮肤，造成开放性骨折。     3.肌肉收缩: 长期剧烈咳嗽或喷嚏时，胸部肌肉急剧而强烈的收缩，可致肋骨发生疲劳骨折，但多发生于体质虚弱、骨质疏松者。     骨折可发生于一根或数根肋骨。一根肋骨发生两处骨折时，称双处骨折。多根肋骨双处骨折时，或者胸侧方多根肋骨骨折，由于暴力大，往往同时有多根肋骨前端的肋软骨关节脱位或肋软骨骨折，使该部胸廓失去支持，产生浮动胸壁，吸气时因胸腔负压增加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减低而向外凸出，恰与正常呼吸活动相反，故称为反常呼吸。外力不仅可导致肋骨骨折，也可使肺脏受到挤压，发生肺泡内出血水肿，肺泡破裂，引起肺间质水肿，影响血气交换。若骨折端损伤胸膜、肺脏，使空气进入胸膜腔， 即为气胸。 肋骨骨折伤及胸膜、肺脏或血管时，使血液流人胸腔，即为血胸，多与气胸同时发生，称为血气胸。     诊查要点:          1.胸部外伤史: 有交通事故、高处坠落、重物挤压或直接打击等胸部外伤史。当剧烈咳嗽、喷嚏后突然胸壁剧痛，也应考虑到有肋骨骨折可能性。     2.临床表现: 伤后局部疼痛，说话、喷嚏、咳嗽、 深呼吸和躯干转动时疼痛加剧， 呼吸较浅而快。检查可见局部有血肿或瘀斑，骨折处有剧烈压痛点，沿肋骨可能触及骨骼连续性中断或骨擦感(音)。 两手分别置于胸骨和胸椎，前后挤压胸部，可引起骨折处剧烈疼痛，称为胸廓挤压征阳性。多根双处肋骨骨折时，该部胸廓失去支持而出现反常呼吸。     第1、2肋骨骨折多由强大暴力引起，应同时考虑其周围的锁骨下血管和臂丛神经损伤的可能性；而下部肋骨骨折，应注意有无肝、脾、肾脏损伤。肋骨骨折的常见并发症是血气胸，故应特别注意病人的血压、脉搏和呼吸情况，有无紫绀缺氧症状，以及由于不能正常呼吸和咳嗽排痰，而引起的肺部感染、肺不张，对年老体弱或原有慢性阻塞性肺部疾病者，更应提高警惕。         3.影像学检查: 胸部正侧位 X线片可证实骨折部位。无移位骨折， 早期X线可呈“阴性”，需待伤后3-4周，出现骨痂时，才能证实为骨折。X线检查亦不能发现肋软骨关节脱位或肋软骨骨折，因此肋骨骨折的早期诊断主要依靠临床体征。 X线透视或摄片可以确定血气胸及其程度。     治疗: 单纯肋骨骨折，因有肋间肌固定和其余肋骨支持，多无明显移位，一般不需整复。因其往往累及其附着的骨膜、胸膜，特别是易伤及肋间神经，疼痛较剧，导致病人呼吸浅快、通气不足，影响咳嗽排痰，甚至支气管内分泌物潴留，造成肺不张或并发肺炎。因此治疗的重点在于止痛和预防肺部感染。多根或伴有多段骨折，移位明显，甚至造成浮动胸壁时，需予复位与固定。     1.整复方法: 患者正坐，助手在患者背后，将一膝顶住患者背部，双手握其肩，缓缓用力向后方拉开，使患者挺胸，医者一手扶健侧，一手按定患侧，用挤按手法将高凸部分按平。若患者身体虚弱时，可取仰卧位，背部垫高，同样采用挤按手法将骨折整复。     多根多段肋骨骨折造成浮动胸壁，出现反常呼吸时，采用肋骨牵引法，可选择浮动胸壁中央一根肋骨，局麻后用无菌巾钳将肋骨夹住，系上牵引绳进行滑动牵引，牵引重量2-3kg。     2.固定方法:    (1)胶布固定法: 患者正坐，在贴胶布的皮肤上涂复方安息香酸酊，呼气使胸围缩至最小，然后屏气，用宽7-1Ocm的长胶布，自健侧肩胛中线绕第二条盖在第一条上缘，互相重叠1／2，由后向前，由下至上地进行固定，一直将骨折区和上下邻近肋骨全部固定为止，固定时间 3-4周。若皮肤对胶布过敏或患有支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿，或老人心肺储备能力有限者，因半环式胶布固定可加重呼吸限制而不宜采用。    (2)尼龙扣带或弹力绷带固定法: 适用于老年人患肺部疾患或皮肤对胶布过敏者。骨折部可外贴伤膏药或消瘀膏，嘱患者作深呼气，然后用尼龙扣带或宽弹力绷带环绕胸部固定骨折区及上下邻近肋骨，固定时间约3-4周。     3.手术治疗的适应症: 多根多处肋骨骨折引起浮动胸壁，出现反常呼吸，且患者不能充分地换气，不能有效咳嗽排痰时，可以选择切开钢丝内固定，或硅橡胶板固定。     4.药物治疗:    (1)内治: 初期应活血化瘀，理气止痛。伤气为主者， 可选用柴胡疏肝散、金铃子散； 伤血为主者，可选用复元活血汤、血府逐瘀汤，加款冬花，桔梗，杏仁，黄芩等，以宣肺止咳化痰。后期胸肋隐隐作痛或陈伤者，宜化瘀和伤，行气止痛，可选用三棱和伤汤、黎洞丸；气血虚弱者，用八珍汤合柴胡疏肝散。    (2)外治: 初期可选用消肿散、消肿止痛膏；中期用接骨续筋膏或接骨膏；后期用狗皮膏或万灵膏敷贴，或用海桐皮汤熏洗。     5.并发症的处理: 肋骨骨折引起的疼痛、血气胸及肺部感染，可严重地影响病人呼吸循环功能，导致进行性低氧血症，甚至死亡，应引起高度重视并积极采取措施加以处理。    (1)疼痛：用O.5％盐酸利多卡因50ml注射于骨折部位，对消除肋骨骨折引起的严重疼痛有效，止痛时间长达2-3小时，必要时可重复使用。 也可行肋间神经封闭，阻滞范围除肋骨骨折部位的肋间神经外，还应包括骨折部位上、下各一肋间神经。    (2)肺部感染: 由患者或护理人员扶按伤处，鼓励并协助病人咳嗽、排痰，多做深呼吸。用庆大霉素加 a一糜蛋白酶雾化吸入，以稀释痰液，有助排痰。有慢性阻塞性肺部疾病或者已发生肺部感染者，应及时做痰细菌培养加药敏，全身应用敏感抗生素。    (3)血气胸: 应作为急症处理，包括吸氧、穿刺抽气或抽液，以及胸腔闭式引流等。     预防和调护: 整复固定后，病情轻者可下地自由活动。重症需卧床者，可取半坐卧位，肋骨牵引者取平卧位， 进行腹式呼吸运动锻炼。 有痰者，鼓励患者按住伤处进行咳痰。若痰液浓稠难于咯出者，可用超声雾化吸入。

    脊柱是人体的支柱，由脊柱骨和椎间盘组成，前者占脊柱长度的3／4，后者占1／4，其周围有坚强的韧带相连及很多肌肉附着，具有负荷重力，缓冲震荡，支撑身体，保护脊髓及体腔脏器的功能。     脊柱由33-34块椎骨组成，即7个颈椎，12个胸椎，5个腰椎，5个骶椎及4-5个尾椎，由于骶椎节和尾椎节分别融合为1个骶骨和尾骨，故脊柱也可以说是由26块脊柱骨组成。脊柱有四个弯曲的类似弹簧作用的生理弧度，即颈段前凸、胸段后凸、腰段前凸、骶尾段后凸，借椎间盘和生理弧度，以缓冲外力对脊柱的冲击和震荡。     典型的脊椎骨可分为椎体和椎弓两部分，椎体在前，是椎骨的负重部分，椎体后侧为椎弓部分，形成椎弓根、椎板、上下关节突、横突和棘突。椎体的后面与椎弓根和椎板共同围成椎孔，各椎骨的椎孔相连形成椎管，其中有脊髓和马尾神经通过。相邻的椎弓根上下切迹组成椎间孔，是脊神经的通路。自第二颈椎到第一骶椎，相邻的上位椎骨的下关节突及下位椎骨的上关节突构成关节突关节，周围有坚强的关节囊，属微动关节。脊柱各段的关节突关节的形状及排列方向因其活动度而不同。颈椎关节突的关节面与椎体呈40-45度，颈椎前屈时,上颈椎的下关节突在下颈椎的上关节突上向前滑动，虽有利于屈伸运动，但稳定性较差。胸椎的关节突呈冠状位，下关节突位于上关节突的背侧，与椎体呈60度-70度， 棘突彼此叠掩，又有胸肋、肋椎关节加强，故稳定性良好。腰椎的关节突关节逐渐变为斜位。各个关节突关节排列甚为合适，关节面光滑，如有损伤即可导致创伤性关节炎，发生慢性胸腰背痛。每个椎骨的椎弓根是最坚强的解剖结构，凡从脊柱后部传递至椎体的力都经该部，犹如联系椎体与椎板的两个拱形桥墩，因此又被称为椎骨的“力核中心”。     各椎骨间有椎间盘及韧带相连接，椎体前面为坚强的前纵韧带，是人体最长的韧带；椎体后面为相对薄弱的后纵韧带；相邻的椎板之间有薄而坚韧的黄韧带；各棘突间有棘间韧带；棘突末端有棘上韧带，由第7颈椎棘突向上， 棘上韧带移行为项韧带。除第1、2颈椎外，椎间盘位于相邻的两个椎体之间，共有23个。外围以坚韧致密的胶原纤维环，紧密附着于椎体软骨板上，连接相邻椎体，其中央包围着富有弹性、半流体的胶状髓核，这些椎骨间连接组织对脊柱运动和稳定具有十分重要的作用。     脊髓位于椎管内，共发出31对脊神经，包括颈神经8对， 胸神经12对，腰神经5对，骶神经5对，尾神经1对，每1对脊神经所对应脊髓是一个节段。在人体发育过程中，脊髓的生长速度落后于椎管，脊髓逐渐上移， 至成年脊髓末端则对着第1腰椎下端或第2腰椎上端， 故脊髓节段与其相应的椎骨平面并不一致，它们之间的差别越往下越大，在下颈部和上胸部，脊髓节段比其相应的椎骨高1个或2个椎体，在下胸部和上腰部高出2个或3个椎体，在下腰部和上骶部则高出4、5个椎体， 因此第1胸髓节段与第6颈椎椎体同高，而第3腰髓节段则位于第12胸椎或第1腰椎椎体的平面。脊髓有三个功能区,颈膨大(C4-T1)为臂丛神经发出区， 支配上肢的运动和感觉，胸段脊髓周径大致相同，腰膨大(T12-S2)为腰骶丛发出区，支配下肢的运动和感觉及膀胱自主排尿功能。起自腰膨大的神经根纵行向下，围绕终丝成为马尾神经，位于第2腰椎以下的椎管内,并悬浮在脑脊液中。     脊柱的运动和稳定，不仅依赖于脊柱骨和韧带及椎间盘的完整，而且还依赖脊柱周围的肌肉舒缩和固定作用，一旦肌肉损伤变性和运动失调，即可导致脊柱稳定性减弱或丧失。可以认为肌肉是脊柱稳定的外在平衡因素，两者是相辅相成、缺一不可的，故在脊柱损伤的诊断和治疗中，应充分重视骨  骶关节与软组织的相互关系和影响。         病因病机:         1.屈曲型损伤: 从高处坠落臀部触地躯干前屈或头枕脊髓与脊柱的对应关系部触地颈椎前屈，使脊柱相应部位椎体前半部受到上下位椎体、椎间盘的挤压而发生压缩性骨折，其后部的棘上、棘问韧带、关节突关节囊受到牵张应力而断裂，上位椎体向前下方移位，引起半脱位，甚至双侧关节突跳跃脱位，但椎体后侧皮质并没有压缩断裂。活动范围较大的下颈椎和胸腰椎结合部(T11-12)最为多见。     2.过伸型损伤: 当患者从高处仰面摔下，背部或腰部撞击木架等物体，被冲击的部位形成杠杆支点，两端继续运动，使脊柱骤然过伸，造成前纵韧带断裂，椎体前下或前上缘撕脱骨折，上位椎体向后移位， 棘突相互挤压而断裂。另外，骑车摔倒头面部触地或急刹车乘客头面部撞击挡风玻璃或椅背，使颈椎过度伸展也可致前纵韧带断裂上位椎体向后移位等类似损伤。     3.垂直压缩型损伤: 高处掉落的物体纵向打击头顶，或跳水时头顶垂直撞击地面，以及人从高处坠落臀部触地，均可使椎体受到椎间盘挤压而发生粉碎性骨折，骨折块向四周“爆裂”移位，尤其是椎体后侧皮质断裂骨块突人椎管造成椎管变形、脊髓损伤。     4.侧屈型损伤: 高处坠落时一侧臀部触地，或因重物压砸使躯干向一侧弯曲，而发生椎体侧方楔形压缩骨折，其对侧受到牵张应力，引起神经根或马尾神经牵拉性损伤。     5.屈曲旋转型损伤: 脊柱受到屈曲和向一侧旋转的两种复合暴力作用，造成棘上、棘间韧带牵拉损伤，旋转轴对侧的小关节囊撕裂、关节突关节脱位，椎管变形，脊髓受压。     6.水平剪力型损伤: 又称安全带型损伤，多属屈曲分离型剪力损伤。高速行驶的汽车在撞车瞬间患者下半身被安全带固定，躯干上部由于惯性而急剧前移，以前柱为枢纽，后、中柱受到牵张力而破裂张开，造成经棘上棘间韧带一后纵韧带一椎间盘水平断裂；或经棘突一椎板一椎体水平骨折，往往移位较大脊髓损伤多见。     7.撕脱型损伤: 由于肌肉急骤而不协调收缩，造成棘突或横突撕脱性骨折，脊柱的稳定性不受破坏，骨折移位往往较小。         诊查要点:     1.外伤史: 任何由高处坠下、重物落砸、车祸撞击、坍塌事故等均有发生脊柱损伤的可能，应详细了解暴力作用过程和部位，受伤时的姿势及搬运情况。在颅脑外伤、醉酒意识不清时，应特别注意排除颈椎损伤。     2.临床表现: 伤后脊柱疼痛及活动障碍为主要症状。额面部皮肤擦伤或挫伤，提示颈椎过伸性损伤；沿脊柱中线自上而下逐个按压棘突，寻找压痛点，发现棘突后突，表明椎体压缩或骨折脱位；棘突周围软组织肿胀、 皮下瘀血， 说明韧带肌肉断裂；棘突间距增大，说明椎骨脱位或者棘间韧带断裂；棘突排列不在一条直线上，表明脊柱有旋转或侧方移位。当椎体只有轻微压缩骨折时，疼痛及功能障碍多不明显，应注意不要漏诊。对任何脊柱损伤患者，均应进行详细的神经系统检查，以排除是否伴有脊髓损伤。     3.影像学检查:    (1) X线检查: 对确定脊柱损伤的部位、类型和程度，以及在指导治疗方面具有极为重要的价值，是诊断脊柱损伤的首选方法。任何脊柱损伤均应摄正侧位X线片，或加照斜位片，阅读X线片时应明确以下内容：骨折或脱位的部位和类型；椎体压缩、前后左右移位、成角和旋转畸形及其程度；椎管管径改变；棘突间距增大及椎板、关节突、横突、棘突骨折及其程度；判断陈旧性损伤有无不稳定，应拍摄损伤节段的前屈、后伸侧位片。    (2)CT扫描: 能清楚地显示椎体、椎骨附件和椎管等结构复杂的解剖关系和骨折移位情况，其突出的优点是不受自身阴影重叠及周围软组织掩盖的影响，且对软组织具有很高的分辨率。对于观察椎管周围的附件损伤， 特别是用一般X线检查很难显示的寰枕部、颈胸段损伤，更具优越性。但如果CT扫描层面间距过大，可遗漏病变区域。另外，不能发现多节段损伤也是其缺陷。    (3)MRI:  具有多平面成像及很高的软组织分辨力，能非常明确地显示脊髓和椎旁软组织是否损伤及损伤的具体细节，是脊髓损伤最有效的影像学检查手段。可通过观察脊髓内部信号改变和椎管内其他结构的创伤情况，来判断脊髓损伤程度，对制定治疗方案，推测预后有较大的指导意义。         4.电生理检查: 包括肌电图和体感诱发电位(SEP)检查等。能确定脊髓损伤的严重程度，帮助预测功能恢复情况，并对脊柱脊髓手术起到监护脊髓功能的作用。当伤后仍有或伤后不久就出现体感诱发电位者，其恢复的可能性较大，而且体感诱发电位的改善往往先于临床体征。如伤后体感诱发电位完全消失，多预示脊髓的完全性损伤。     5.脊柱损伤程度及稳定性的判断: 根据损伤后脊柱稳定程度分为稳定性损伤与不稳定性损伤。无论是搬运或脊柱活动，骨折无移位趋向者，称为稳定性损伤，如单纯椎体压缩性骨折不超过1／3，单纯横突棘突骨折等。 在严重的外力作用下， 除椎体、附件骨折外，还常伴有韧带、椎间盘损伤，使脊柱的稳定因素大部分被破坏，而在搬运中易发生移位，损伤脊髓或马尾神经，称为不稳定性损伤，如骨折脱位、 椎体爆裂性骨折、 压缩性骨折超过1／2者。 Denis(1983年)提出脊柱“三柱”概念，即前纵韧带、椎体及椎间盘前2／3为前柱；后纵韧带、椎体及椎间盘后1／3为中柱；椎弓、关节突关节棘突、椎板、黄韧带、棘间韧带、棘上韧带为后柱，脊柱的稳定性主要依赖中柱的完整。凡损伤累及二柱以上结构均为不稳定性损伤。如爆裂骨折破坏前柱与中柱，屈曲型骨折脱位三柱结构尽遭破坏故均属不稳定性损伤。     脊柱骨折的不稳定可分为Ⅲ度，Ⅰ度为机械性不稳定，如前柱与后柱受累或中柱与后柱受累，可逐渐发生后凸畸形；Ⅱ度为神经性不稳定，由于中柱受累，椎体进一步塌陷而椎管狭窄，使无神经症状者发生神经损害；Ⅲ度为兼有机械以及神经不稳定，多为三柱损伤，如骨折脱位等。根据脊柱骨折分类判断脊柱稳定性和根据影像学检查明确脊髓有无受压及受压部位，是制定治疗方案的主要依据。     治疗:     1.急救处理: 脊柱骨折和脱位的恰当急救处理,对患者的预后有重要意义。在受伤现场就地检查，主要明确两点：第一，脊柱损伤的部位。如病人清醒，可询问并触摸其脊柱疼痛部位。昏迷病人可触摸脊柱后突部位。第二，观察是高位四肢瘫还是下肢瘫，从而确定系颈椎损伤还是胸腰椎损伤，做为搬运时的依据。搬运过程中，应使脊柱保持平直，避免屈曲和扭转。可采用两人或数人在患者一侧，动作一致地平托头、胸、腰、臀、腿的平卧式搬运,或同时扶住患者的肩部、腰、髋部的滚动方式，将患者滚到担架上。对颈椎损伤者，应由一人专门扶住头部或用沙袋挤住头部，防止颈椎转动。用帆布担架抬运屈曲型骨折者应采用俯卧位。搬运用的担架应为木板担架，切忌用被单提拉两端或一人抬肩,另一人抬腿的搬运法，因其不但会增加病人的痛苦,还可使脊椎移位加重，损伤脊髓。由于导致脊髓损伤的暴力往往巨大，在急救时应特别注意颅脑和重要脏器损伤、休克等诊断并优先处理，维持呼吸道通畅及生命体征的稳定。     2.整复方法: 根据脊柱损伤的不同类型和程度,选择恰当的复位方法。总的原则是逆损伤的病因病理并充分利用脊柱的稳定结构复位。屈曲型损伤应伸展位复位，过伸型损伤应屈曲位复位。在复位时应注意牵引力的作用方向和大小，防止骨折脱位加重或损伤脊髓。颈椎损伤伴关节交锁应首选颅骨牵引复位法，胸腰椎损伤则可选用下肢牵引复位法或垫枕腰背肌锻炼复位法。    (1)持续牵引复位法: 轻度移位、压缩而无关节交锁的颈椎骨折，一般采用枕颌布托牵引。将枕颌布托套枕部与上颌部，通过滑车进行牵引，头颈略后伸，牵引重量2-3kg，持续牵引3-4周后改用颈围保护8-10周。若颈椎骨折伴有关节交锁者，需用颅骨牵引。在牵引复位时应注意以下问题：第一，牵引方向。先由屈曲位开始，当关节突脱位交锁纠正后再改为伸展位，忌一开始就采用伸展位，以免加重关节突相互嵌压交锁和脊髓损伤。 第二， 牵引重量。由于所有的维持颈椎稳定的韧带结构均已损伤，增加牵引重量时，一定要注意观察脊髓损害是否加重及避免过度牵引。椎体间隙明显增宽为过度牵引的常见征象，此时应酌情减轻牵引重量。如重量超过15kg仍未复位，多系关节突骨折嵌顿所致，需改为手术复位。    (2)垫枕腰背肌功能锻炼复位法: 早期腰背肌肌肉锻炼可以促进血肿的吸收，以骨折处为中心垫软枕，致腰椎呈过伸位牵拉，使得由于椎体压缩而皱折的前纵韧带重新恢复原有张力，并牵拉椎体前缘张开，达到部分甚至全部复位，同时后侧关节突关节关系也得到恢复和改善。 由于腰背肌不断锻炼，防止了肌肉萎缩，减轻了骨质疏松和晚期脊柱关节僵硬挛缩的可能。 操作时， 让患者仰卧于硬板床上，骨折处垫一高5-10cm的软枕，待疼痛能够忍受时，尽快进行腰背肌肉锻炼。于仰卧位用头部、双肘及双足作为支撑点，使背、腰、臀部及下肢呈弓形撑起(五点支撑法)，一般在伤后一周内要达到此种练功要求；逐步过渡到仅用头顶及双足支撑，全身呈弓形撑起(三点支撑法)， 在伤后2-3周内达到此种要求；以后逐步地改用双手及双足支撑，全身后伸腾空如拱桥状(四点支撑法)，此时练功难度较大，应注意练功安全，防止意外受伤。也可于俯卧位进行锻炼， 第一步， 患者俯卧，两上肢置于体侧，抬头挺胸，两臂后伸，使头和胸离开床面；第二步，伸直双膝关节，后伸并尽量向上翘起下肢；第三步，头颈胸及双下肢同时抬高，两臂后伸，仅使腹部着床，整个身体呈反弓形，即为飞燕点水练功法。练功时应注意尽早进行，如伤后超过一周，由于血肿机化，前纵韧带挛缩，复位效果不良。鼓励患者主动练功，肌肉收缩持续时间逐渐延长，并注意练功安全。    (3)牵引过伸按压法: 患者俯卧硬板床上，两手抓住床头， 助手立于患者头侧， 用两手反持腋窝处，一助手立于足侧，双手握双踝，两助手同时用力，逐渐进行牵引。至一定程度后，足侧助手逐渐将双下肢提起悬离床面，使脊柱得到充分牵引和后伸，当肌肉松弛、椎间隙及前纵韧带被拉开后，术者双手重叠，压于骨折后突部位，适当用力下压，借助前纵韧带的伸张力，将压缩之椎体拉开，同时后突畸形得以复平。    (4)二桌复位法: 用高低不等的二桌，高低差约为25-30cm， 平排在一起，将病人置于桌上，患者头部朝高桌，然后将高桌边逐渐移至上臂中段及颏下处， 将低桌渐移至大腿中段处， 借助病人的体重，使胸腰部悬空。此时术者可用手掌或另加一桌托住病人的腹部，慢慢下沉，以减轻疼痛，达到脊柱过伸的目的， 约 2-5分钟后， 脊柱的胸腰部明显过伸，立即上一石膏背心或金属胸腰过伸支架固定。    (5)两踝悬吊复位法: 病人俯卧于复位床上，将两踝悬空吊起。如没有复位床，亦可在屋梁上装一滑轮，将双足向上吊起，徐徐悬空，使胸腰段脊柱过伸复位。复位后应注意使用  过伸夹板维持复位效果，并注意坚持腰背肌锻炼，否则晚期脊椎关节僵硬挛缩及肌肉萎缩将很难避免。     3.固定方法: 牵引结合体位可起到良好的固定作用。如颈椎屈曲型损伤用颅骨牵引结合头颈伸展位固定，过伸性损伤则需保持颈椎屈曲 20度-30度位；另外头一胸支架、头颈胸石膏、颈围领等均适于颈椎损伤。腰椎屈曲压缩性骨折腰部垫枕，使腰椎过伸结合过伸位夹板支具等，能发挥复位和固定的双重作用。     4.手术治疗适应症: 对于骨折脱位移位明显，闭合复位失败，或骨折块突入椎管压迫脊髓者应选择手术切开复位，能在直视下观察脊柱损伤的部位和程度， 复位准确， 恢复椎管管径，解除脊髓压迫，重建脊柱稳定性，利于患者尽早康复训练，并且减轻了护理难度，预防并发症发生。     5.药物治疗:    (1)早期: 局部肿胀、剧烈疼痛、胃纳不佳、大便秘结、舌苔薄白、脉弦紧，证属气滞血瘀，治宜行气活血，消肿止痛。多用复元活血汤、膈下逐瘀汤，外敷消瘀膏或消肿散。兼有少腹胀满、小便不利者，证属瘀血阻滞、膀胱气化失调，治宜活血祛瘀，行气利水，用膈下逐瘀汤合五苓散。若局部持续疼痛、腹满胀痛、大便秘结、苔黄厚腻、脉弦有力，证属血瘀气滞，腑气不通，治宜攻下逐瘀，方用桃核承气汤或大成汤加减。    (2)中期: 肿痛虽消而未尽，仍活动受限，舌暗红、苔薄白、脉弦缓， 证属于瘀血未尽、 筋骨未复，治宜活血和营，接骨续筋，方用接骨紫金丹。    (3)后期: 腰酸腿软、四肢无力、活动后局部隐隐作痛、舌淡苔白、脉虚细，证属肝肾不足、气血两虚，治宜补益肝肾， 调养气血， 方用六味地黄汤、八珍汤或壮腰健肾汤加减，外贴万应宝珍膏或狗皮膏。     6.练功活动: 腰背部肌肉的主动收缩可促进骨折复位，防止肌肉僵硬萎缩及慢性腰背疼痛，有助于脊柱稳定。功能锻炼应遵循原则包括：第一，早期开始。即在损伤复位固定完成后，即开始肢体肌肉、关节的主动和／或被动运动。功能锻炼愈早开始恢复愈早，愈晚进行则功能恢复所需时间愈长，主动运动为主，被动活动为辅。第二，循序渐进，从易到难。第三，根据功能需要进行锻炼。不论对于神经系统，还是肌肉关节本身，只有进行该项功能所需的动作训练，才能达到康复的要求。这就要求制定恰当的功能康复的目标和计划，有针对性的进行康复训练。第四，力量和耐力训练并重。肌肉力量的增长，是通过锻炼逐步达到的，在具有了一定的肌肉力量的同时，还必须具备力量的持续性，即耐力，才能生活自理，进而恢复工作。     预防和调护: 骨折整复固定后，应鼓励病人早期进行四肢及腰背肌的锻炼。行石膏以及支架固定者，应早期进行背伸及伸髋活动。严重病人也不应绝对卧床，为防止褥疮， 应每隔1-2小时帮助病人翻身1次，同时进行按摩。一旦病情稳定， 病人肌力恢复，即可开始练功活动。轻者8-12周可下地活动，但应避免弯腰动作，12周后即可进行脊柱的全面锻炼。

    外力破坏了脊柱的结构和稳定性，导致骨折脱位挤压脊髓，即可引起脊髓损伤。最常见的暴力形式是垂直压缩损伤和屈曲损伤，约占90％，其次是伸展性、旋转性及侧屈性损伤，脊柱骨折脱位可在X线片上得到显示。 而椎间盘突出、黄韧带皱折挤压、椎体移位后自行复位等引起硬膜内、外或脊髓实质出血水肿，也可出现外伤性截瘫， X线片上却不能发现异常，只有MRI才能发现。致伤暴力越大，骨折脱位移位越大，损伤平面越高，截瘫也越重，Ⅲ度以上脱位多是全瘫，且恢复的可能性极小。L3-5损伤多为不全瘫。     病因病机的     1.脊髓损伤的基本病理改变:  脊髓遭受损伤后，最早期可见的组织形态学改变就是中央灰质薄壁血管破裂出血或血管壁通透性增加，使红细胞漏出至血管外间隙。数小时后出血的中心区出现凝固性坏死，进一步灰质碎裂液化形成小囊腔，而白质则主要表现为明显的水肿，间杂有出血灶。脊髓水肿使软脊膜绷紧，约束住脊髓，使其内压增高，造成脊髓内微循环障碍，是脊髓损伤后的中心性进行性坏死和神经纤维弥漫性脱髓鞘、轴索破坏裸露的重要基础。不完全性脊髓损伤病理改变程度较轻，且伤后24-48 小时脊髓内出血等破坏性改变停止而不继续进行，不发生脊髓坏死，保留了较多的正常脊髓组织。完全性脊髓损伤则是中央出血、坏死进行性加重，一周后大部分脊髓坏死，空腔形成并为胶质所填充。脊髓损伤的程度除与损伤当时致伤能量的大小有关外，亦与损伤后脊髓受压时间长短、轻重，脊髓缺血的程度和持续时间有密切关系。随着受压时间和缺血程度的加重，脊髓损伤也将发生由部分到完全、由可逆到不可逆的病理学改变。     2.脊髓损伤的类型:     按脊髓损伤由轻到重及临床表现分为以下几类    (1)脊髓震荡: 是脊髓神经细胞遭受强烈刺激而发生的超限抑制，脊髓功能暂处于生理停滞状态，随着致伤外力的消失，神经功能得以恢复。无器质性改变，镜下也没有神经细胞和神经纤维的破坏，或仅有少量渗出、出血。临床上表现为损伤平面以下运动、 感觉和反射的完全丧失， 一般伤后数十分钟感觉运动开始逐渐恢复，数小时后即可完全恢复，不留任何后遗症。    (2)脊髓不完全横断损伤: 脊髓遭受严重损伤，但未完全横断，表现为损伤平面以下运动、感觉、括约肌和反射的不同程度的保留，是临床最常见的实质性损伤，有以下几种类型。     ①脊髓中央性损伤: 脊髓中央灰质损害，由于脊髓丘脑束纤维在此交叉，故可出现损伤平面以下的分离性感觉障碍，即痛觉、温度觉消失而触觉基本存在。因皮质脊髓束纤维的排列是支配上肢的位于脊髓内侧，支配下肢的靠外侧，所以在颈段脊髓中央损伤时，上肢瘫痪重于下肢，手部瘫痪最重。神经功能的恢复按下肢一膀胱一上肢的顺序进行，手的功能恢复最慢。     ②脊髓前部损伤: 主要累及皮质脊髓前束和脊髓丘脑前束，而后侧的薄束楔束完整。表现为损伤平面以下完全性瘫痪，痛觉、温度觉迟钝或消失，而位置觉、震动觉等深感觉存在。     ③脊髓后部损伤: 因损伤在薄束楔束，而前索和侧索完整，表现为损伤平面以下的深感觉障碍，而浅感觉迟钝或正常，运动肌力正常。     ④脊髓半侧损伤：也称布朗一色夸综合征，浅感觉传导束进入脊髓后先交叉再上行，而深感觉传导束则先上行后交叉，因此伤侧出现运动和深感觉丧失，但痛、温觉仍然保存，触觉稍减退。而对侧仍有运动和良好的深感觉，但痛、温觉丧失，触觉稍减退。     (3)脊髓完全性横断损伤:  由于与高级中枢的联系完全中断，失去中枢对脊髓神经元控制作用，兴奋性极为低下，横断以下出现迟缓性瘫痪，感觉肌张力消失，内脏和血管反射活动暂时丧失，进入无反应状态，称为脊髓休克。脊髓休克过后，最先恢复的是球海绵体肌反射或肛门反射。当上述反射之一恢复，而损伤平面以下的深浅感觉完全丧失，任何一个肌肉的运动收缩也不存在，其他深浅反射消失，大小便失去控制，预示为完全性脊髓损伤。伤后数月可由弛缓性瘫痪变为痉挛性瘫痪。         诊查要点:     1.病史: 从病史中可以收集到对诊断很有价值的资料。由于病史资料不全、过分依赖影像学检查所导致的误诊并不少见。    (1)外伤史: 脊柱损伤时均应考虑到有脊髓损伤的可能。脊髓损伤的发生与多种因素有关，椎体移体程度与脊髓损伤程度也并非完全一致，严重的脊髓损伤可以发生于轻微外力作用下的脊柱轻微损伤患者。因此所有与脊柱损伤有关的患者，均需进行相应的神经和影像学检查，以便能及时做出有否脊髓损伤的诊断。尤其对多发性损伤、颅脑损伤及醉酒后神志不清者更需注意脊髓损伤的可能。    (2)伤后肢体功能障碍发生的时间: 外伤后立即出现，多为骨折脱位引起；如伤后没有出现而搬动病人后发生，表明搬动时引起骨折移位加重，损伤了脊髓。肢体功能障碍由轻渐重，截瘫平面由低渐高，说明脊髓损伤范围增大。    (3)治疗的经过及效果: 脊髓损伤后经过何种治疗，疗效如何有助于对病情的判断。    (4)既往史: 过去有否脊柱外伤或疾病，神经系统症状如何，对脊髓损伤性质和预后的判断有着重要意义。 如原有颈椎病脊髓受压， 在轻微外力作用下即可发生严重的脊髓损伤；原有椎体骨折或脱位，数年后逐渐出现脊髓损伤表现，则多为脊柱不稳慢性压迫所致。     2.脊髓各节段损伤的临床特点    (1)上颈段(C1-4)脊髓损伤： 此段脊髓与延髓相连，发出枕大神经、枕小神经和膈神经等，支配枕部、耳廓皮肤，损伤后多因膈肌和肋间肌麻痹不能自主呼吸而迅速死亡。幸存者可出现耳廓、枕部疼痛麻木及四肢不全瘫痪。    (2)下颈段(C5-8)脊髓损伤： 由于肋间肌麻痹胸式呼吸丧失，而腹式呼吸明显代偿性增强。C5节段损伤，肩部因有肩胛提肌和斜方肌牵拉而耸起。C6节段损伤，因提肩胛肌、斜方肌、三角肌和肱二头肌收缩而呈现肩外展90度， 肘屈曲， 前臂靠近头部。C7节段损伤，由于肘以上肌肉正常，肘以下肌肉瘫痪，前臂置于胸前，伸指肌力减弱，而以食指伸肌减弱尤为明显。C8节段损伤，可累及脊髓外侧角的交感神经，出现霍纳征，表现为瞳孔缩小，眼睑下垂及同侧汗腺障碍，以手内在肌瘫痪为主。    (3)胸段脊髓损伤: 除有下肢肌肉瘫痪外，上胸髓损伤可出现肋间肌麻痹呼吸困难，腹式呼吸代偿加强。感觉平面改变对胸髓损伤水平的定位具有重要的意义， T4平乳头， T6在剑突水平，T7-8在肋下，T9在上腹部，T10平脐，T11在下腹部， T12在腹股沟部。T6-9节段损伤，因腹直肌上段神经支配完好，而中下段受损，故该肌收缩时可见肚脐的上移，称为比弗(Beevor)征。腹壁反射在T6节段损伤时全部消失，上、中、下腹壁反射消失，提示损伤平面分别为T7-8、T9-10和T11-12。    (4)腰骶段(L1-S2)脊髓损伤： 该段脊髓是腰骶神经根发出处，也称腰膨大损伤。表现为双下肢肌肉不同程度的弛缓性瘫痪，提睾反射、髌、跟腱反射消失，大小便失禁。皮肤感觉丧失区L1-3分别为大腿上、中、下l／3， L4- S2分别为小腿内侧、 足背、足底和小腿后侧。    (5)脊髓圆锥(S3-5)及马尾神经损伤: 主要表现为排尿中枢损伤及肛门括约肌功能障碍，大小便潴留或失禁，会阴部有马鞍状感觉障碍区。第二腰椎以下骨折脱位，仅损伤马尾神经，且多为不完全损伤，出现双侧大腿以下皮肤感觉不对称，以大腿小腿后部，足部及会阴区皮肤感觉减退或消失较明显，小腿肌肉瘫痪。     3.神经系统检查: 由于脊神经支配的肢体运动与感觉具有节段性分布的特点，因此可根据外伤后运动及感觉丧失区域，来推断脊髓损伤的平面。检查内容包括四肢及躯干的深浅感觉、深浅反射、肌力、肌张力、肌容积、病理反射和植物神经检查等。    (1)浅感觉: 包括皮肤粘膜的触觉、痛觉及温度觉，注意其神经节段分布如下。检查应由感觉缺失区一减退区一正常区一过敏区顺序进行，并注意两侧对比和避免对病人的暗示。   （2)深感觉: 包括关节位置觉及震动觉，深感觉障碍说明脊髓后索损伤。    (3)肌力和运动评分: 检查身体两侧各自10对关键肌，按 O-5级测定肌力并评分。 C5-肱二头肌，C6-桡侧伸腕长短肌，C7-肱三头肌， C8-中指屈指肌，T1-小指展肌，L2-髂腰肌，L3-股四头肌，L4-胫前肌，L5-足躅长伸肌，S1-腓肠肌。S4-5为肛门括约肌主动收缩也应检查。每侧最高得分为50分，两侧相加最高值为100分。     如果一块肌肉肌力在3级以上， 则说明该肌节的上一个肌节存在完整的神经支配。在确定运动平面时，以肌力至少为3级的那块关键肌所代表的节段为准，但要求该平面以上那个神经节段所支配的关键肌肌力必须是正常的。    (4)肌容积: 肌肉萎缩多见于下运动的神经元损伤，在上运动神经元损伤早期并不出现肌肉萎缩，但长期瘫痪也可出现不同程度的肌肉萎缩。    (5)肌张力: 是指在静息状态下肌肉的紧张度。脊髓损伤时肌张力增高多呈痉挛性“折刀征”样。在脊髓损伤早期或马尾神经损伤时则表现为肌张力降低。    (6)浅反射: 系刺激体表感受器 (如皮肤、粘膜等)引起的反射。 浅反射减弱或消失表示反射弧中断或抑制，常用的浅反射检查如下。    (7)深反射: 是刺激肌肉、 肌腱、 骨膜和关节的本体感受器而引起的反射。深反射减弱或消失表示反射弧中断或抑制，亢进则表示上运动神经元病变。双侧不对称性改变(如一侧增强、减弱或消失)是神经系统损害的重要体征，髌、踝阵挛是腱反射极度亢进的表现。常用的深反射检查如下。       (8)病理反射: 是中枢神经系统损害，主要是锥体束受损，对脊髓的抑制作用丧失而出现的异常反射。病理反射双侧明显不对称或过于强烈时，结合深反射亢进，浅反射减弱或消失，提示脊髓锥体束损害的上运动神经元病变。     4.辅助检查:    (1) X线检查: 既可判断脊柱损伤的部位、类型程度和移位方向，又可间接了解脊髓损伤平面，估计其损伤程度。当致伤暴力结束后，移位的骨折脱位可因肌肉收缩或搬运而自行复位，虽然脊髓损伤很重，但X线照片却不能显示骨折脱位情况，因此X线照片必须与临床检查相结合，才能做出正确的诊断。      (2)CT检查: 可显示 X线片不能显示的骨折、椎管形态及骨块突入侵占情况，对检查脊柱、脊髓损伤特别重要。    (3)MRI:  能清楚的三维显示脊椎及脊髓改变和其相互关系，尤其对软组织如椎间盘突出移位，脊髓受压的部位、原因、程度和病理变化的判断十分准确。    (4)电生理检查: 最主要目的是确定截瘫程度。完全性脊髓损伤时SEP无诱发电位波形出现,不完全损伤时，则可出现诱发电位，但波幅降低及／或潜伏期延长，其中尤以波幅降低意义更大。    (5)腰椎穿刺及奎肯试验: 在脊柱脊髓损伤时，进行腰椎穿刺及奎肯试验，可帮助确定脑脊液的性质和蛛网膜下腔是否通畅，了解脊髓损伤程度和决定是否手术减压。在脊髓损伤早期，如为脊髓震荡或脊髓水肿，脑脊液多澄清，少数有蛛网膜下腔出血者，脑脊液混有不同数量的血液，陈旧者可呈褐黄色。蛛网膜下腔梗阻的轻重与脊髓受压程度虽有密切关系，但并非总能反映脊髓损伤情况，如脊髓横断伤，在搬动病人时，移位的椎体已经复位，虽原来可能有完全性梗阻，但检查时脑脊液通畅或仅有轻度梗阻。单纯脊髓水肿也可能引起完全梗阻，随着血肿吸收和水肿消退，原来是完全性梗阻的可变为部分性，或虽为部分性，但趋减轻。如没有改善，或恢复到一定程度不再进展，可能还有一定程度实质性压迫，应考虑手术治疗。总之，不能单纯依靠奎肯试验结果，而应结合损伤程度、类型、临床表现、影像学检查及病情发展等进行全面考虑，才能做出正确判断。     5.脊髓损伤程度的评定标准: 为了判断脊髓损伤的程度、 疗效及估计预后， 制定了一些评级标准，主要有以下几种判断方法。    (1)截瘫指数法: 深浅感觉完全丧失为 2，完全存在为O，部分丧失为1； 肌肉运动完全丧失为2，正常肌力为O，部分丧失为1；膀胱及直肠括约肌( 大小便功能)完全失去控制为2，正常为O， 部分丧失为1。三者之和，6者为全瘫，O者为正常，1-5者为不全瘫。此方法简单易记，便于掌握，但在不全瘫中，对恢复程度之表示有时不够确切。    (2)Frankel.评定标准：     A 无感觉及运动功能。     B 感觉功能不完全丧失，无运动功能。         C 感觉功能不完全丧失，无有用的运动功能。     D 感觉功能不完全丧失，具有有用的运动功能.     E 正常功能，可能有痉挛状态。    (3)美国脊髓损伤协会 (ASIA)根据Frankel分级修订的标准：     A 完全性损害。在损伤平面以下 (包括骶段S4-5)无任何感觉和运动功能保留。     B 不完全损害。在损伤平面以下 (包括骶段S4-5)存在感觉功能，但无运动功能。     C 不完全损害。在损伤平面以下存在感觉和运动功能，但大部分关键肌肌力在3级以下。     D不完全损害。 损伤平面以下存在感觉和运动功能，且大部分关键肌肌力≥3级。       E 感觉和运动功能正常。     鉴别诊断:     1.脑外伤: 有头部外伤史，一般均伴随意识障碍和头痛、 头晕、 喷射样呕吐等颅内压增高的表现。应注意询问受伤经过和伤后意识状况，并仔细进行颅神经检查，CT及MRI常有助于明确诊断。     2.脊髓出血性疾患: 可为脊髓内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下或者硬膜外出血。多有血管畸形、动脉硬化、血液病病史。一般起病急，多有根性疼痛，运动及感觉障碍范围随解剖的部位有所不同，膀胱直肠括约肌障碍也属常见。蛛网膜下腔出血有脊膜及神经根刺激症状，脊髓内与硬膜外出血常有脊髓压迫表现。病人无或只有轻度脊柱损伤，而脊髓损伤累及节段多，进行性加重是临床特点。     3.癔症性瘫痪: 偶见。 正常生理反射存在、 浅反射活跃或亢进、病理反射阴性为此症的特征之一。须在认真除外其它器质性病损的前提下慎重诊断。     4.上、下运动神经元性瘫痪: 对肢体瘫痪首先要鉴别是属于上运动神经元或下运动神经元损伤。     治疗。     1.正确的急救与运送: 必须采用防止脊柱、脊髓损伤加重的搬运方法和器具，最好一次直达有相应救治条件的医院。瘫痪发生率高低与有无急救训练及运送工具有显著关系，所以应加强宣传教育，提高全民急救防瘫的意识和能力。         2.早期治疗: 脊髓损伤发生后，局部将出现由出血一水肿一细胞变性一脊髓坏死的一系列进行性的病理变化，只有在脊髓发生坏死之前所进行的有效治疗，才能对保存脊髓结构的完整和促进功能的恢复发挥作用。脊髓损伤后6-10小时内是治疗的黄金时期，如伤后入院已超过24小时，也应积极创造条件尽早手术。高压氧疗法要在伤后6-12小时内进行，第1个24小时内应用2次或更多。     3.整复脊柱骨折脱位: 是恢复椎管口径、解除脊髓压迫的最直接的方法，对改善脊髓血运，防止脊髓损伤的进一步加重和促进神经功能恢复，具有非常重要的意义。在切开复位的同时行可靠的内固定，可重建脊柱稳定性，防止椎骨再次移位，为早期康复训练奠定基础，也有助于防止迟发性创伤性脊髓病的发生。手术中切开硬脊膜，低温(O-5℃)生理盐水冲洗，可减轻脊髓水肿，降低局部有害化学物质浓度，使脊髓继发性损害降低到最大限度。有效的内固定可减轻护理难度，有助于病人早日离床活动，防止长期卧床并发症的发生。     4.药物治疗:         (1)早期: 外伤性截瘫的早期，多为瘀血阻滞，经络不通，宜活血祛瘀、疏通督脉，兼壮筋续骨，方用活血祛瘀汤加地龙、丹参、穿山甲、王不留行等，或用补阳还五汤加减。    (2)中期: 受伤 2-3月以后，因督伤络阻，多属脾肾阳虚，宜补肾壮阳、温经通络，方用补肾壮阳汤加补骨脂、穿山甲等。    (3)后期: 血虚风动，呈痉挛性瘫痪，宜养血柔肝、镇痉熄风，方用四物汤加蜈蚣、全蝎、地鳖虫、钩藤、伸筋草等。气血两虚者，应予以补益之品，方用八珍汤、补中益气汤或归脾汤加减。另外针灸也可促进神经恢复。除中药治疗外，目前较成熟的已用于临床的药物为甲基强的松龙，伤后8小时内应用，越早越好，可减轻脊髓水肿，稳定细胞膜的完整。20％甘露醇快速静滴，可以减轻脊髓水肿。     5.预防和治疗并发症: 除上颈髓损伤可致病人很快死亡外，脊髓损伤后呼吸肌麻痹，呼吸道及泌尿系感染、褥疮等，都是截瘫早期的常见并发症和死亡的主要原因。因长期截瘫导致的心肺肾功能不全、慢性消耗营养不良等则是截瘫后期常见并发症及主要死因。从受伤发生截瘫的急救运送之时起，直至其恢复期中，都应积极地预防及治疗并发症，而且预防重于治疗，才能使患者顺利康复。     6.练功活动: 强调损伤患者的康复应从伤后之日开始。早期练功可促进全身气血运行，加强新陈代谢，提高机体抵抗力，防止肺炎、褥疮、尿路感染等并发症，是调动患者主观能动性去战胜截瘫的一项重要措施。被动活动肢体可防止肌肉挛缩、关节僵硬，未瘫肌肉的主动锻炼对防止肌肉萎缩是十分重要的。由于患者存在不同程度的肌肉瘫痪，其每一个动作和做每一件事，都要经过训练及锻炼才能逐步学会，经过康复治疗的截瘫患者能够逐渐生活自理，参加工作及进行体育锻炼等社会活动。现代康复治疗已经是截瘫治疗过程中很重要的、不可缺少的一个组成部分。     预防与调护: 应建立与遵守安全防范规章制度尽可能避免发生外伤性截瘫。 一旦发病， 脊髓损伤的一系列并发症不仅给患者日常生活带来很大不便，也是危及其生命的严重问题，因此，调护的重点在于积极主动地预防并发症的发生，及早发现并加以治疗。     1.排尿障碍及泌尿系感染: 排尿的脊髓反射中枢位于S2-4，即脊髓圆锥内，受大脑皮层高级中枢的控制。当骶段脊髓以上完全损伤时，病人可出现反射性膀胱， 这是一种非抑制性、 高张力性的膀胱，少量的尿液即能触发不同强度的膀胱逼尿肌收缩，病人呈反射性尿失禁，即间歇性不自觉地反射性排尿而不能自主。但病人常凭经验，发现如会阴部、外生殖器、肛门、耻骨上或者大腿内侧的刺激点，可引起反射，故能稍加控制。而脊髓圆锥或骶神经根损伤时，可出现自律性膀胱，由于逼尿肌无力，只能通过用手挤压腹部增加腹压，才能排出尿液，放松后排尿即停止。当感觉神经损伤严重及尿道外括约肌、盆底肌肉瘫痪时，可造成压力性尿失禁，哭笑、咳嗽、喷嚏致腹压增加时，均可引起尿失禁。由于患者残余尿增多及导尿等操作影响，易引起泌尿系感染，主要致病菌是大肠杆菌、变形杆菌和绿脓杆菌等革兰阴性杆菌，偶有金黄色葡萄球菌、链球菌等革兰阳性球菌感染。当残余尿液沿输尿管逆流时，可引起上尿路高度扩张，肾盂积水，日久会造成肾功能损害。     排尿障碍治疗的主要目的是改善排尿状况，减轻日常生活中的不便，使病人在不用导尿管的情况下有规律的排尿，没有或只有少量残余尿，没有尿失禁，防止泌尿系感染，恢复膀胱正常机能。最常用的方法是留置Foley氏尿管并间断开放排尿。导尿时应严格无菌、轻柔操作，避免尿道损伤，导尿管的开放夹闭应间隔4-6小时， 使膀胱习惯于节律性充盈与排空，有助于反射性收缩机能的恢复。在上运动神经元性瘫痪，反射性膀胱逐渐形成后，应使病人注意膀胱充盈的先兆，如血压升高，心率加快，头面部出汗，面色潮红等，并使病人寻找能引起反射性排尿的。“扳机点”，经常定时刺激，训练排尿。对下运动神经元性瘫痪，则训练其定时用力屏气，用手协助增加腹压以利排尿。     严格无菌及轻柔导尿，积极训练尽快建立反射性排尿机能，尽早拔出导尿管是预防感染的重要措施。在留置导尿管过程中，应注意抬高床头，以利尿液引流到膀胱，减少尿液逆流引起肾盂扩张等。每天饮水量应保持在2500ml以上，排尿增多有机械性冲洗作用。有感染者每天用无菌生理盐水或加用敏感抗生素膀胱冲洗1-2次。 中药应利水通淋，清热解毒，选用八正散、导赤散加减，同时全身应用敏感抗生素。     2.呼吸困难及肺部感染: 是颈髓损伤患者的最常见并发症，由于肋间肌瘫痪，使潮气量和肺活量明显降低，加之咳嗽力量较弱，难于清除气道内的分泌物， 发生限制性或混合性呼吸障碍， 导致缺氧，并可引起肺部感染、肺不张。防治方法包括：注意保暖，预防感冒。 坚持每2小时为病人翻身一次，同时轻轻叩击背部及胸廓，协助病人排痰。鼓励病人深呼吸，咳嗽及咯痰，选用有效抗生素及a-糜蛋白酶混合雾化吸人。经常变换体位，借助重力将特殊肺段中分泌物引流出来。对于高位截瘫者，可行气管切开，使用呼吸机辅助呼吸，此时应注意氧气湿化及吸痰，加强呼吸机管理。     3.褥疮: 是截瘫病人的常见并发症，面积较大、坏死较深的褥疮，可使患者丢失大量蛋白质，造成营养不良、贫血、低蛋白血症，还可继发感染引起高烧、败血症等。    (1)褥疮发生的原因: 脊髓损伤平面以下感觉障碍，缺少正常保护性反应，受压组织缺血坏死，而被褥潮湿，皮肤过度磨擦也是促使褥疮发生的重要原因。褥疮最易发生于身体骨性突起的部位，如足跟、骶尾部、枕部、肩胛区、大粗隆、内外踝、腓骨头、坐骨结节区及肘部等处。    (2)褥疮的临床分度: Ⅰ度局部皮肤发红、肿，可有硬结或表皮糜烂，有少量渗出；Ⅱ度局部皮肤呈紫红色，水泡形成或皮肤全层破溃，但皮下组织尚未累及；Ⅲ度皮肤溃疡深达皮下组织，累及筋膜和肌肉，但深层骨组织未受累；Ⅳ度坏死深达骨组织，伴有骨坏死和骨感染。    (3)褥疮的防治: 预防褥疮发生的主要措施包括定时翻身，防止皮肤长时间受压，保持被褥清洁干燥，适当按摩保持皮肤血运正常，改善营养状况。对于Ⅰ-Ⅱ度褥疮， 可同时应用50％酒精红花浸出液、1％龙胆紫外涂，每天用红外线照射1-2次，每次20-30分钟。Ⅲ-Ⅳ度褥疮，应用外科手术方法切除坏死组织，充分引流，促使肉芽组织生长，或用皮瓣、肌皮瓣转移修复创面。        4.便秘及腹胀: 脊髓损伤后，肠蠕动减慢，直肠平滑肌松弛，肠内容物水分过多吸收，而引起严重便秘， 由于毒素被吸收， 病人可有腹胀、食欲不振、消化功能减退等症状。胸腰部脊柱骨折脱位时，腹膜后血肿使副交感神经机能受到抑制，出现肠扩张，肠蠕动减少，甚至导致麻痹性肠梗阻等。对于便秘较重者可口服缓泄剂，如番泻叶6-9g代茶饮，大黄片、麻子仁丸等口服，也可用生理盐水或肥皂水灌肠，有利于粪便排出。患者每天定时取坐位，按压下腹部及肛门，刺激排便，养成定时排便习惯。对腹胀明显者，可服用木香顺气汤或应用胃肠减压，肛管排气等方法处理。

    骨盆是由骶骨、尾骨和两侧髂骨连接而成的坚强骨环，形如漏斗。两髂骨的耳状面与骶骨的耳状面构成骶髂关节，关节面粗糙不平，但彼此嵌合非常紧密，有骶髂前韧带、骶髂后韧带和骶髂骨间韧带加强连接。两侧的耻骨借纤维软骨性的耻骨盘相连，有耻骨上韧带和耻骨弓状韧带加强。骨盆上连脊柱，支撑上身的体重，同时又是连接躯干与下肢的桥梁，是负重的重要结构。人体站立时，重力通过髋臼向上，经骶髂关节的传达到骶骨，称为骶股弓。而在坐位时，重力则由坐骨结节经坐骨体、骶髂关节传达到骶骨，称为骶坐弓。耻骨联合将骶坐弓和骶股弓连接构成一个闭合三角形系统，使之更加稳定。     骨盆外面有臀大、中、小肌附着，坐骨结节有股二头肌、半腱肌和半膜肌附着；缝匠肌起于髂前上棘，股直肌起于髂前下棘，在耻骨支、坐骨支及坐骨结节处有内收肌群附着；骨盆的上方，在前侧有腹直肌、腹内斜肌、腹横肌分别止于耻骨联合和髂嵴上；在后侧有腰方肌抵止于髂嵴。这些肌肉的急骤收缩均可引起附着点的撕脱骨折，同时也是骨盆骨折发生移位的因素之一。     骨盆对盆腔内的膀胱、直肠、输尿管、尿道以及女性的子宫和阴道等脏器和组织起保护作用。由于骨盆内有着丰富的交织成网的血管系统，组织间隙疏松，故外伤后可致大量出血，极易发生休克。盆腔脏器破裂可致严重感染危及生命。     随着现代化工农业和高速交通的发展，高能量损伤引起的骨盆骨折的发生率也在迅速提高，而且往往是多发性损伤的重要方面。在因交通事故死亡的病人中，骨盆骨折是第三位的死亡原因，其中与骨盆骨折相关的失血性休克、脏器破裂后严重的感染、脂肪栓塞和DIC是其早期死亡的主要因素。     病因病机: 骨盆骨折多由强大外力直接作用所致，如高处坠落伤、重物土石压砸伤和交通事故伤等。根据致伤暴力作用方向和部位不同可分为五种类型。     1.侧方压缩型: 外力作用于骨盆侧面，使伤侧骨盆向中线旋转，造成单侧或双侧耻骨支骨折，或耻骨联合交错重叠，髂骨翼骨折内旋移位，或骶髂后韧带断裂，而骶髂前韧带保持完整，出现骶髂关节旋转性半脱位。也可发生骶髂后韧带附着处的髂骨后半部骨折，该骨折块留在原位，称为半月形骨折。侧方压缩型损伤的特点是骶髂后韧带断裂，而骶髂前韧带完整，在内旋位是不稳定的，而在垂直平面上是稳定的。     2.前后压缩型: 前后方向暴力挤压骨盆，使骨盆以骶髂关节为轴向两侧分离，故又称“开书本”样损伤。外力造成耻骨联合分离或耻骨支骨折，骶髂前韧带断裂， 而骶髂后韧带保持完整， 骶髂关节向外旋转性半脱位，或者髂骨翼骨折向外旋转移位。该型损伤的特点是骶髂前韧带断裂，而骶髂后韧带完整，在外旋位是不稳定的，但在垂直平面上是稳定的。当持续的外旋暴力超过了骶髂后韧带的屈服强度，可导致完全的半骨盆分离，此时就不再是开书型损伤，而是最不稳定的骨盆骨折。前后伤力造成骨盆外旋，使骨盆内软组织、动静脉及神经受到牵拉撕裂，而出现内脏损伤、盆腔内大出血和腰骶神经丛损伤。     3.垂直压缩型: 由高处跌落双下肢着地后，骨盆受到上下方的剪切暴力致伤。表现为耻骨联合分离、耻骨支骨折，骶髂关节纵向分离脱位，或骶骨孔处的纵向骨折、骶髂关节髂骨侧的纵向骨折，其特征是半侧骨盆向头侧的纵向移位。     4.混合型: 由多种不同方向的暴力混合造成骨盆的多发性骨折和多方向移位。     5.撕脱性骨折: 由于肌肉急骤收缩所致，多发生于青少年剧烈运动过程中，如快跑、跳跃时，尤以髂前上、下棘和坐骨结节撕脱骨折常见。该损伤不影响骨盆环的完整和稳定，但骨折块往往移位较大，局部软组织撕裂较明显。     诊查要点:      1.外伤史: 多为交通事故、重物压砸或高处坠落等高能量外力所致。要了解受伤时间、受伤方式、受伤原因及作用部位等。注意了解伤后大小便情况，女性病人要询问月经史和是否妊娠等。     2.临床症状和体征:        (1)全身情况: 由于致伤暴力强大，可能同时有颅脑、胸部和腹部脏器损伤，出现意识障碍、呼吸困难、紫绀、腹部疼痛、腹膜刺激症状等。骨盆骨折易造成大出血，出现面色苍白、头晕、恶心、心慌、脉速、血压下降等失血性休克的表现。    (2)骨折的症状和体征: 骨盆局部疼痛肿胀、皮下瘀血和皮肤挫擦伤痕，均提示有骨盆损伤可能。按顺序触按髂嵴、髂前上、下棘、耻骨联合、耻骨支、坐骨支、骶尾骨和骶髂关节，在骨折处压痛明显，髂前上、下棘和坐骨结节撕脱性骨折，常可触及移位的骨折块，下肢因疼痛而活动受限，被动活动伤侧肢体可使疼痛加重，无下肢损伤而两下肢不等长或有旋转畸形。         3.特殊检查:     (1)骨盆分离挤压试验阳性，说明骨盆骨折， 骨盆环完整性被破坏。    (2)“4” 字试验阳性，说明骶髂关节损伤。    (3)直腿抬高试验: 患者自己缓慢将下肢平抬，引发骨盆部疼痛为阳性，对诊断骨盆骨折有很高的灵敏度。    (4)脐与两侧髂前上棘的距离不等长，较短的一侧为骶髂关节错位上移。    (5)肛门指诊: 指套上有血迹、直肠前方饱满、张力大，或可触及骨折端，说明有直肠损伤。肛门指诊应作为骨盆骨折患者的常规检查。    (6)导尿检查: 对耻骨支、耻骨联合处损伤者，应常规做导尿检查。如导尿管无法插入及肛门指诊发现前列腺移位者，为尿道完全断裂。    (7)阴道检查: 可发现阴道撕裂的部位和程度。     4.X 线检查: 是诊断骨盆骨折的主要方法。对高处坠落伤、交通事故伤及重物压砸伤者，均需常规投照骨盆前后位X线片， 对有可疑隐匿骨折者，可根据情况加照特殊体位X线片，以明确诊断。    (1)骨盆前后位 X线片: 由于在仰卧位骨盆与身体纵轴呈40度-60度矢状面倾斜，因此骨盆的正位(前后位)片对骨盆缘来讲实际上是斜位。耻骨支骨折、耻骨联合分离程度及骶骨骨折、髂骨骨折、骶髂关节脱位的移位程度(>O.5cm)可作为判断骨折是否稳定的指标。     第5腰椎横突骨折提示有骨盆垂直不稳定， 坐骨棘撕脱骨折提示骨盆存在旋转不稳定。对于“开书型”损伤，骶髂关节分离可作为软组织严重损伤及与骶髂关节紧密相邻的脏器如髂内血管和腰骶神经丛损伤的影像学标志。    (2)出口位: 伤员仰卧，X 线球管从足侧指向耻骨联合，并与骨盆部呈40度角斜摄 X线片。可显示骨盆上移及旋转移位。由于出口位是真正的骶骨正位，骶孔在此位置上为一个完整的圆形，对发现骶孔处骨折有很重要的意义。    (3)入口位：伤员仰卧，X 线球管从头侧与骨盆部呈40度角斜摄X线片。 对于判断骨盆前后移位优于其他投照位置。无论是侧方挤压造成的髂骨翼内旋，还是前后挤压造成的髂骨翼外旋，都可在此位置上显示出来。     5.CT扫描: 对于判断骶髂关节损伤的部位、类型和程度，骶骨骨折以及骨盆旋转畸形，髋臼骨折，有其独到优势。     6.骨盆骨折的并发症:       (1)失血性休克: 严重的骨盆骨折，可在短时间内出血量达到全身血量的40％-50％， 而很快出现失血性休克，是骨盆骨折死亡的主要原因。由于骨盆骨骼大部分由松质骨构成，骨折端的渗血量多且不易自止，骨盆内有丰富互相交通的血管网络，尤其是静脉管壁薄，弹性回缩差，周围又多为疏松组织， 无压迫止血作用， 所以损伤后可引起大量失血。在合并有内脏如子宫、阴道、直肠、膀胱损伤时，出血量则更为明显。主要表现为骨盆骨折后迅速出现面色苍白，出冷汗，躁动不安或意识淡漠，肢体发凉，口渴，少尿或无尿，脉搏细数，血压下降等。    (2)泌尿道损伤: 主要为后尿道损伤和膀胱破裂多由耻骨支或耻骨联合分离对其挤压、牵拉和穿刺引起。主要表现为有尿意但排不出尿，会阴或下腹部胀痛，尿潴留或尿外渗，尿道口流血或有血迹。试插导尿管受阻，肛门指诊发现前列腺向后上回缩尿道逆行造影可明确诊断。     膀胱破裂多由移位明显的骨折端穿刺所致，也可在膀胱充盈时，下腹部突然遭受挤压，使膀胱顶部发生破裂。如同时发生腹膜破裂，则可有大量尿液流入腹腔，但早期可无腹膜刺激征，稍后才出现明显的腹膜刺激征，这种腹膜炎出现的“迟发”现象，可与腹腔其他脏器破裂早期即可出现严重腹膜刺激征相鉴别。膀胱破裂时导尿管可以顺利插人，但无尿液或仅有少许血尿，注入生理盐水200-300 ml后回抽，却不能抽出或抽出量明显少于注入量。膀胱造影可以确诊。    (3)直肠损伤: 直肠的上1／3在腹膜内，中1／3前面有腹膜覆盖，下1／3全在腹膜外。多由骶骨骨折端直接刺伤，或骨折移位撕裂所致。骨盆骨折后出现肛门出血、下腹疼痛以及里急后重感为主要症状，肛门指诊可见指套上有血迹并可触及骨折端。    (4)女性生殖道损伤: 女性骨盆内器官拥挤而固定， 当直接暴力作用于骨盆， 骨盆被辗压而成粉碎或严重变形时，易发生子宫阴道及周围脏器联合伤。下腹部、会阴部疼痛，非月经期阴道流血，体检发现下腹部、会阴部的皮下瘀血、局部血肿，阴道指诊触痛明显、触及骨折端及阴道破裂伤口。 B超检查可发现有子宫破裂、下腹部血肿等。    (5)神经损伤: 多因骨折移位牵拉或骨折块压迫所致， 可引起腰丛、骶丛、 闭孔神经或股神经损伤。伤后可出现臀部或者下肢麻木、感觉减退或消失、肌肉萎缩无力，也可引起阳痿，多为可逆性，一般经治疗后能逐渐恢复。     治疗，     1.急救: 由于骨盆骨折后大量失血导致的失血性休克，是其主要并发症和患者死亡的主要原因，因此应把抢救重点放在控制出血、纠正休克，恢复血液动力学稳定上。在病人出现休克时应当在检查床 (车)上就地抢救， 禁止搬动病人进行X 线检查等，以免加重休克。如同时合并全身其他系统危及生命的损伤时，需请相关专业人员协助处理。    (1)迅速控制出血: 外出血用敷料压迫止血。内出血则主张使用抗休克裤压迫止血，因其能将下肢 800-1000ml血液驱向横膈以上,使血液重新地分配，保证了在紧急情况下心、肺、脑等最重要器官的血液供应，同时能有效的控制腹腔和下肢出血。缺点是影响腹部检查和操作，且使用时间过长，会减少下肢的血流有造成下肢缺血的危险。使用时先充气加压裤套下半部分并观察病人的血压、脉搏反应，如效果不良则继续完全加压上半部分。相反，放气时则先放腹部再放腿部,且在逐步缓慢放气过程中，注意监测血压变化,如收缩压下降大于10mmHg以上，应停止进一步放气。        (2)快速补充血容量: 迅速地建立 2-3个静脉通道，争取在20分钟内灌注1000-1500ml平衡液,而后迅速补充新鲜全血，纠正严重休克时，至少应备足2000-3000ml全血。 当经输血、输液后仍不能维持血压或血压上升但液体减慢后又下降，说明仍有明显的活动性出血，此时应紧急手术止血，或行数字减影栓塞止血。    (3)临时固定：对于 “开书型” 不稳定骨盆骨折，选择骨盆兜或骨盆外固定架，尤其是前方外固定架，可减少骨盆容积，从而减少静脉性和骨折端出血，更重要的是能够稳定骨盆显著缓解疼痛，有利于休克的预防和纠正，是骨盆骨折急救的重要措施之一。     2.整复方法    (1)手法复位: 前后压缩型骨折，术者用双手从两侧向中心对挤髂骨翼，使之复位。也可使患者侧卧于硬板床上，患侧在上，用推按手法对骨盆略施压力，使分离的骨折复位。 侧方压缩型骨折， 患者仰卧，术者用两手分别置于两侧髂前上棘向外推按，分离骨盆使之复位。髂前上、下棘撕脱骨折，患者仰卧，患侧膝下垫高，保持髋膝关节呈半屈曲位，术者捏挤按压骨折块使之复位，可同时在局麻下，用钢针经皮交叉固定骨块。    (2)牵引: 对垂直方向移位明显的骨盆骨折，需行股骨髁上骨牵引，且需要同时应用前方外固定架可获得安全而充分的治疗。牵引重量为体重的1/5- -1/7，牵引时间必须维持8-12周，否则可因软组织或骨折端愈合不良而再移位或下地后再次移位。牵引重量不足和牵引时间过短是治疗中常易发生的错误。     3.固定方法    (1)外固定: 前后压缩型骨折复位后，用多头带加压包扎或用骨盆帆布兜悬吊固定。    (2)骨盆外固定器固定: 外固定器品种多样，但均由针、针夹和连接棒三部分组成。在距髂前上棘3-5cm和6-10cm处的髂嵴上做皮肤小切口， 经髂嵴内外板之间钻人直径 5mm的螺纹针，用针夹把持住螺纹针尾，再用连接棒将两侧针夹连成一体。通过调整连接棒并结合手法纠正骨盆向外或向内旋转移位，摄X光片证明复位满意后，拧紧外固定器旋钮，保持外固定器的固定作用。由于外固定多不能有效地纠正骨盆向头侧移位，对此类损伤应加用患侧股骨髁上骨牵引。 外固定器固定简便易行， 创伤极小，故在急诊期尤为适用，以稳定骨盆，减小骨盆腔，有利于控制出血，纠正休克。外固定器的主要并发症是针道感染，应注意消毒和保持敷料清洁。     4.手术治疗的适应症: 除撕脱性骨折外，骨盆环稳定的骨折(前后和侧方压缩型)，不需内固定，而大多数不稳定的(垂直压缩和混合型)骨盆骨折，可通过外固定和牵引得到充分而安全的治疗。虽然内固定可获得骨折的解剖复位，并能维持骨盆环的稳定性，但手术的干扰可使凝血块脱落而引发大出血，而骨盆后侧切口的骶臀部大面积皮肤坏死和固定螺钉误人骶孔造成的神经损伤等，也是不容忽视的严重并发症。对涉及直肠、阴道的开放性损伤，则是所有内固定的禁忌症。前方内固定主要适用于开书型损伤耻骨联合分离>3cm，或侧方压缩型耻骨支骨折突向阴道，以及髋臼前柱骨折，可选择耻骨联合上方横弧形切口或髂腹股沟入路，以钢板或加压螺钉固定为宜。后方内固定主要适用于骶髂关节脱位和骶髂关节附近的髂骨骨折，用拉力螺钉或钢板固定骶髂关节，也可使用骶骨棒固定。     5.药物治疗: 早期宜活血祛瘀、消肿止痛，内服活血汤或复元活血汤加减，亦可以用接骨丹冲服，外用消瘀膏、消肿散或双柏散。《正体类要》说：“或元气内脱，不能摄血，用独参汤加炮姜以回阳；如不应，急加附子。”若合并大出血发生血脱者，应急投独参汤加炮姜、附子；中、后期应强筋壮骨、舒筋通络，内服选用舒筋汤、生血补髓汤或健步虎潜丸，外用海桐皮汤或骨科外洗一方煎水熏洗。     6.练功活动: 骨盆周围有坚强的筋肉，且骨盆为松质骨，血运丰富，容易愈合。未损伤骨盆后部负重弓者，伤后第一周练习下肢肌肉收缩及踝关节屈伸活动。伤后第二周练习髋关节与膝关节的屈伸活动、伤后第三周可扶拐下地站立活动。骨盆后弓损伤者，牵引期间应加强下肢肌肉舒缩和关节屈伸活动，解除固定后即可下床开始扶拐站立与步行锻炼。     预防和调护: 骨盆骨折患者，特别是严重骨盆骨折合并出血较多者，尽量减少不必要的搬动，卧硬板床，减少骨折端活动与出血，并最好能早期对休克患者使用抗休克裤。对卧床病人要注意预防褥疮发生。

    骨骺损伤是小儿和青少年骨骼发育停止以前的一种特殊损伤。由于骨骺是人体骨骼纵向生长的部位，其生长潜力大，部分骨骺损伤可引起骨骺早闭而影响骨骼发育，导致肢体短缩和关节畸形。临床上往往由于不了解骨骺损伤的特点而多有误诊、漏诊。各类骨骺损伤的特点不同，在治疗方法选择上及治疗标准上也存在较大差别，使得骨骺损伤既不同于一般成人骨折，也不同于儿童四肢骨干骨折，而具有了鲜明特征。     病因病机:         1.骨骺和骺板的解剖生理特点    (1)骨骺: 骨骺位于长骨两端，在出生时为完全软骨结构，称为软骨骺。多在出生后数年内相继骨化，称为二级骨化中心，其中股骨远端的软骨骺在胚胎末期发生骨化， 是人体骨化最早的软骨骺。 各部位的骨骺二级骨化中心的出现时间不同，但又是恒定的。骨骺软骨自中心向外连续不断地成骨活动，使其不断增大，软骨细胞骨化的结果，使得骨骺中骨的成分持续增加，而软骨成分逐渐减少，至青春期后，整个骨骺仅关节面保留一薄层的关节软骨，其余部分均转化为骨组织。根据骨骺所在部位及生理功能，可将其分为压力性骨骺和牵拉性骨骺两种。压力性骨骺在四肢关节部直接承受并向骨干传导应力，是四肢骨的纵向生长区。牵拉性骨骺则多为肌肉或肌腱附着部，常因为肌肉牵拉而撕脱损伤。    (2)骺板: 是位于骨骺二级骨化中心与长骨干骺端之间的软骨结构，在生长过程中由原始球形骺板逐渐变为扁平盘状骺板。在光镜下观察骺板的纵切面，从骨骺向干骺端依次可分为 4个细胞层: ①静止细胞层，是圆或椭圆形的小而密集、生长不活跃的幼稚软骨细胞；②增殖细胞层，是软骨生长活跃区， 细胞大而扁平， 顺长骨纵轴的方向成柱状排列，基质丰富，强度较好；③肥大细胞层，是软骨成熟区，由于软骨基质相对减少，因而强度减低；④软骨内骨化层，是软骨细胞崩解，软骨基质骨化区，标志着软骨的消亡和骨的新生，由于基质骨化而强度较高。由于肥大细胞层软骨基质少，强度最低，故为外伤性骨骺分离的恒定发生区域。通常将通过骺板的软骨细胞增殖与成骨活动产生的垂直骺板增长能力称为骺板的生长潜力，这种潜力在同一骨和各骨之间为一恒定的比例，使骨骼发育得以相称地进行。一般说来，骨化越早的骨骺其骺板生长潜力越大。在上肢肩和腕部的骨骺生长潜力明显大于肘部，而在下肢则膝部生长潜力大于踝部，髋部最小。骺板的损伤可引起生长障碍或紊乱，表现为生长迟缓、生长停止、生长不对称及过度生长。    (3)骨骺血液供应: 有两种血供方式营养骨骺。一种是血管经附着在骨骺上软组织直接进入骨骺，而且进入的血管往往是数条，此时在骨骺分离时，血管不易损伤。另外一种是整个骨骺在关节内，为关节软骨所覆盖，血管通过紧贴骺板边缘的关节软骨进入骨骺，股骨头和桡骨头骨骺属此类，一旦骨骺分离，血管常遭破坏，引起骨骺和骺板缺血。    (4)骺板的血液供应: 有二组供血系统: 一为由骨骺动脉的分支穿过骺板进入增殖细胞层，为软骨提供营养，所以骨骺的血供破坏，可直接影响骺板增殖层细胞的增殖能力。另一骺板内成骨过程的顺利完成，此组血管损伤可致软骨基质不能钙化。     2.损伤机制和分型: 骨骺损伤多为间接外力所致。跑跳中摔倒传达外力或成角作用力，使比关节囊和韧带强度更低的骺板首先断裂分离。由高处坠落时纵向外力挤压可致骺板压缩损伤。另外可因肌肉肌腱的过度牵拉，使其附着处的骺板发生撕脱性损伤。因生发细胞层被破坏常发生骨骺早期闭合或骺板早期骨化的骨桥生成，发生于一侧的骺板早闭可致关节成角畸形；骺板中央的骨桥形成，可牵拉骨骺中央形成鱼尾状畸形；而全骨骺早闭可致肢体短缩。 由于干骺端松质骨强度较低， 在骨骺的损伤分离过程中常合并有与其相连的干骺端松质骨骨折。     根据外力作用的方式不同，损伤的类型和程度也有较大差别，通常分为Ⅵ种类型。Ⅰ型: 骨折线通过骺板软骨成熟区的肥大细胞层，此层软骨强度最弱，新生儿肱骨经髁全骺分离、感染或佝偻病继发的病理性骨骺分离多属此型损伤。Ⅱ型: 与工型损伤近似，骨折线主要通过骺板软骨肥大细胞层，到达骺板边缘之前折向干骺端，分离的骨骺侧带有小块干骺端骨片，骨片侧为软组织铰链所在，肱骨近端骨骺分离多属于此型。Ⅲ型：为关节内骨折，骨折线从关节面开始通过骨骺进入骺板软骨生长区与成熟区，然后90度转弯沿骺板肥大细胞层直达骺板边缘。此型损伤较为少见，好发生于胫骨两端骨骺。Ⅳ型: 为关节内骨折，骨折线开始于关节面，经骨骺、骺板全层和干骺端三部分，肱骨外髁骨折和内踝骨折多属此型损伤。此型骨折不稳定，复位不良容易产生并发症。 V型: 乃垂直挤压暴力引起的骺板软骨压缩骨折，好发于膝部和踝部骨骺，X线检查常无阳性发现，早期诊断困难，若与健侧对比可能发现骺板厚度减小。由于软骨生长层细胞严重破坏和来自骨骺营养血管广泛损伤，常导致骺板生长功能丧失，提前闭合。Ⅵ型：此为骺板软骨膜环或 Ranvier软骨膜沟损伤，常见于踝部被草坪除草机损伤或股骨髁部韧带撕脱骨折，X线检查显示骺板边缘骨折或缺损，骨折常涉及邻近骨骺和干骺端,造成畸形。     诊查要点:     1.外伤史: 由于压力性骨骺均位于四肢长骨的骨端，是构成关节的重要部分，任何外力作用均可造成其损伤。临床常见的损伤类型主要为摔伤后的传达暴力、成角暴力和肌肉的强力收缩所致，而由高处坠落伤的纵向挤压或车祸直接挤压挫伤则相对少见。 由于小儿叙述能力的限制， 在表述受伤过程及症状时往往不能提供充分的信息，因此要从患儿家长、保育员或者目击者处了解更多的有关受伤史、症状演变及处理方法等信息。     2.临床表现: 由于儿童骺板的强度远不及韧带和关节囊，当作用到关节部位的暴力尚不足以引起韧带及关节囊损伤时，就已经超过了骺板所能耐受的程度，而发生骨骺损伤。因此对于儿童关节部位的损伤应首先考虑到有骨骺损伤的可能性，而韧带断裂极为少见， 关节脱位则更为罕见， 作出任何小儿韧带损伤和脱位的诊断都应慎重。外伤程度重者，患儿可以表现为关节及其附近的肿胀、疼痛和功能障碍，移位明显者可出现肢体畸形，甚至伴有血运障碍和神经损伤的表现。而在损伤较轻的患儿可仅仅表现为肢体不能持物或不能负重，局部肿胀和静止痛却不明显。由于骺软骨在X线片上不显影，其损伤移位多需通过骨化中心及干骺端等可显影部分的移位来“间接”印证，无移位的Ⅰ型骨骺损伤X线检查更无异常发现，此时在生长板部位的压痛是唯一的诊断依据。因此从某种意义上来讲，临床检查甚至比 X线片所提供的诊断线索更要确切。凡是应用于成人的检查方法也同样适用于儿童。局限而固定的压痛、有移动性骨块均说明有骨骺损伤。当关节成角或旋转扭力致骨骺分离，外力消失后又自动复位，或鉴别是韧带损伤断裂亦或是骨骺损伤时，可在麻醉下小心地施加应力重复损伤过程，以观察关节间隙变化或骨骺移动表现，加以确诊。     3.X 线检查: 常规行正侧位 X线摄片，必要时加照斜位及正常肢体作为对照。骨骺损伤的 X线检查有以下特征：    (1)化骨核小。骨骺在X片上可显影的部分只是其骨化了的成分，即化骨核。当化骨核的位置发生了变化就意味着骨骺发生了移位。由于化骨核周围包绕着较其大几倍的骺软骨是不显影的， 因此X线片上所能看到的骨块影像要比实际 “骨块” 小。损伤的时间距化骨核出现的时间越近，这种差别就越大。    (2)干骺端骨折片。其干骺端出现三角形或片状骨折块，提示骨骺损伤，是Ⅱ型和Ⅳ型骨骺损伤的特征，也是引导作出诊断的重要线索。Ⅱ型损伤骨折片与骨膜相连，故移位较小。Ⅳ型损伤骨折片较长，骨膜断裂分离明显，故与干骺端分离较大。骨折片移位越大，说明损伤的骨骺移位越大，与其对应的关节骨端的相互关系也随之发生改变。    (3)骺板宽度改变。当一侧骺板遭到纵向挤压时其骺板宽度可被压缩而变窄，当骺板遭到牵拉外力或在成角的张力侧时，骺板可增宽分离，当一侧被挤压而对侧呈现张力时，两种情况可以同时显现。    (4)关节骨端与临近骨干的相互关系:     Ⅰ、Ⅱ型损伤其骨骺与干骺端分离，而跟相对应的关节骨端的关系正常。Ⅲ、Ⅳ型损伤骨骺与干骺端和其相对应的关节骨端的关系均异常。 V型损伤只发生骺板厚度的改变，无其他关系异常。如果Ⅲ、Ⅳ型损伤同时合并关节脱位，则同时伴有形成关节的骨端及相邻骨干的相互关系异常。Ⅵ型损伤在骨骺部位有特殊外伤史，但早期诊断较为困难，一般在晚期才出现局部骨桥或骨疣形成。    (5)应注意副骨化中心的存在: 正常骨化中心附近出现另外的骨化中心， 是一种解剖变异，其X线特点是边缘光滑、间隙对称、密度均匀，无骨皮质断裂。应注意结合病史及体征加以鉴别。      治疗:         1.整复方法: 整复骨折越早越好。Ⅰ、Ⅱ型损伤以闭合复位夹板固定为主。复位手法须轻柔稳妥避免加重损伤。骨骺损伤的周围软骨强度低，不能耐受挤压，粗暴的强力整复或手术中用器械撬压骺板复位等，均可造成医源性骨骺损伤。因此手法复位时，需要充分麻醉，使肌肉完全放松，重叠骨端得到完全牵开，使骨骺端在“不接触”的状态下得到整复。     2.固定方法: 可采用夹板或石膏固定，骨骺损伤愈合较快，约需 3-4周即可，固定时间不需过分延长,以避免关节僵硬。但Ⅳ型损伤骨折不稳定,易移位而影响愈合，故需拍片证实骨折已愈合后才能去除固定。固定去除后需加强关节功能锻炼，下肢应延后负重时间。     3.手术治疗的适应症: 个别不稳定骨折或因有软组织嵌入断端而复位失败者，需手术治疗。Ⅲ、Ⅳ型损伤要求解剖对位，使关节面光滑平整，防止肢体发育障碍，故需手术治疗。手术内固定时应注意选择细克氏针避开骺板插入，或尽量垂直骺板插入，切莫横向穿过骺板。     预防与调护，由于骨骺损伤可导致骨骼生长障碍，其发生时间早晚不一，故骨骺损伤的患儿，应在 2年内密切观察，每 4个月拍片一次，以后1-2年拍片一次，直至骨骺成熟为止。应告诫患儿家长保存好影像学资料、长期随访的重要性。