肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七（3）

咳而胸滿，振寒脈敷，咽乾不渴，時出濁唾腥臭①，久久吐膿如米粥者，為肺癰，桔梗湯主之。(十二)     桔梗湯方：亦治血痹。     桔梗一兩甘草二兩     上二味，以水三升，煮取一升，分温再服，則吐膿血也。     【校勘】《脉经》、《千金》“米粥”上有“粳”字，《外台》引《集验》同，“亦治血痹”，《千金》、《外台》、程、尤、《金鉴》等注本并无此四字。“桔梗"《千金》作“三两”，《外台》引《集验》作“二两”。“则吐”《千金》作“必吐”，《千金翼》作“不吐”，《外台》作“朝暮吐脓血则差。”     【词解】     ①浊唾腥臭：谓吐出脓痰有腥臭气味。     【释义】本条论述肺痈成脓证治。风热郁肺，肺气不利，故咳而胸满。振寒脉数，咽干不渴，是病势发展到热伤血脉，热毒蕴蓄，酿成痈脓，则时出浊唾腥臭，吐如米粥之状。从条文中“久久”二字来看，病势已逐渐转虚，故不用泻肺汤之攻利，而用桔梗汤以排脓解毒为主。     【按语】“振寒脉数”，是肺痈成脓的特征之一，也是病势发展的主要标志。所以第二条肺痈成脓时也曾提到“时时振寒”，这与一般表证的恶寒发热显然有所区别，故不用解表剂而用桔梗汤排脓解毒。《外台》中就本方加地黄、当归、白术、败酱草、桑白皮、薏苡仁，亦名桔梗汤，治肺痈成脓后，经久不愈，气血衰弱者，可取法。临床经验，兼用清肺化痰如《千金》苇茎汤等，则疗效更好。     【选注】《心典》：此条见证，具如前第二条所云，乃肺痈之的证也。此病为风热所壅，故以苦梗开之，热聚则成毒，故以甘草解之，而甘倍于苦，其力似乎太缓，意者痈脓已成，正伤毒溃之时，有非峻剂所可排击者，故药不嫌轻耳。     《金鉴》：咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，此为肺痈证也。肺痈尚未成脓，实邪也，故以葶苈之剂泻之；今已溃后，虚邪也，故以桔梗之苦，甘草之甘，解肺毒排痈脓也，此治已成肺痈，轻而不死者之法也。     【医案举例】     (1)武选汪用之，饮食起居失宜，咳嗽吐痰，用化痰发散之药。时仲夏，脉洪数而无力，胸满面赤，吐痰腥臭，汗出不止。薛曰：水泛为痰之证，而用前剂，是谓重亡津液，得非肺痈乎?不信，仍服前药。翌日，果吐脓，脉数，左三右寸为甚。始信，用桔梗汤一剂，脓数顿止，再剂全止。面色顿白，仍以忧惶。薛曰：此症面白脉涩，不治自愈。又用前药一剂，佐以六味丸治之而愈。(摘自《名医类案》第92页)     (2)闽侯雪峰林某，患咳嗽，胸中隐隐作痛，经过中西医调治，均不见效，后延余往诊，见其吐痰盈盆，滑如米粥，腥臭难闻，按其右寸脉象滑数，舌质微绛，查其所服中药，大约清痰降火，大同小异而已。余再三考虑，药尚对症，何以并不见效?必系用量太轻。余照《金匮》桔梗汤加味施以重剂。处方：甘草四两，桔梗二两、法夏六钱，白芨粉五钱、蜜紫菀三钱，是日下午服药一剂，至夜半已觉胸中痛减，嗽稀痰少。次日早晨复诊，患者自谓病已减轻大半，余复按其两寸脉微数，舌中部微现白苔。患者曰：我服药多次，未见药量如是之多，见效亦未得如是之速，请问其故?余谓前医轻描淡写，药品驳杂，故难以见功。夫肺为华盖，中已罅漏成脓，非用原方之重剂，焉能为力?益以白芨粉之填补漏孔，法夏之消痰降气，蜜紫菀之清火宁金，所以幸能见效也。是日复诊，予以甘桔汤分量减半，白芨粉再加三钱，法夏、紫菀仍旧，连服三剂而愈。(摘自《福建中医药》12：58，1958)     咳而上氣，此為肺服，其人喘，目如脱狀①，脈浮大者，越婢加半夏湯主金匮要略讲义之。(十三)     越婢加半夏湯方：     麻黄六兩石膏半斤生薑三兩大棗十五枚甘草二兩半夏半升     上六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内諸藥，煮取三升，分温三服。     【校勘】《外台》引仲景《伤寒论》作“肺胀者，病人喘，目如脱状，脉浮大也，肺胀而咳者，越婢加半夏汤主之”。     【词解】     ①目如脱状：形容两目胀突，有如脱出之状。     【释义】本条是论述饮热郁肺的咳喘证治。外感风热，水饮内作，以致肺气胀满，水饮挟热而上逆，故咳嗽上气，喘急，甚至目睛胀突，有如脱出之状。何以知其为饮热合邪?从其脉象浮大可见。浮主在表，亦主在上，大主有热，风热挟饮邪上逆，故脉象浮大。急予越婢加半夏汤宣肺泄热，降逆平喘。方中重用麻黄、石膏，辛凉配伍，可以发越水气，兼清里热；生姜、半夏散水降逆，甘草、大枣安中以调和诸药。     【按语】本条与前第三条同为咳喘脉浮大，而一实一虚，绝然不同，临证时必须鉴别清楚。本条是饮热之邪上逆，脉必浮大有力，或兼滑象，前条为虚阳上脱，其脉必浮大无根。且其兼证亦不同，本条可伴有神情紧张，气粗声高息涌之象；前条则伴有神疲倦怠，短气不足以息之征。     【选注】《心典》：外邪内饮，填塞肺中，为胀，为喘，为咳而上气。越婢汤散邪之力多，而蠲饮之力少，故以半夏辅其未逮，不用小青龙者，以脉浮且大，病属于阳热，故利辛寒，不利辛热也。目如脱状者，目睛胀突，如欲脱落之状，壅气使然也。     【医案举例】     (1)社友孙××令爱，久嗽而喘，凡顺气化痰，清金降火之剂，几予遍尝，绝不取效。一日喘甚烦躁，余视其目则胀出，鼻则鼓煽，脉则浮而且大，肺胀无疑矣，遂以越婢加半夏汤投之，一剂而减，再剂而愈。(摘自《医宗必读》第357页)     (2)熊××，女，28岁。素有哮喘病史，遇寒即发，不药自愈。1959年夏，旧恙复作，起初曾注射麻黄素无效，乃改延中医治疗。诊得脉象浮数，头痛，发热恶寒，微汗出，口干不渴，舌苔黄糙，喉鸣如锯，声达户外，胸逼气逆，难以名状，倚坐床头不得平卧者五昼夜。予曰：此外感风寒，内蕴暑热，肺为华盖，首当其冲，内外合邪，引动宿痰，遂一发莫制耳。法当清里解表，涤饮降逆，方克有济，为疏越婢加半夏汤。净麻黄一钱五分生石膏三钱粉甘草一钱生姜一钱红枣四枚半夏二钱加海浮石三钱服一剂，寒热退，喘平，能着枕，再剂恢复正常。     (摘自《江西医药》4:193，1964)     肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。(十四)     小青龍加石膏湯方：《千金》证治同，外更加胁下痛引缺盆。     麻黄芍藥桂枝细辛甘草乾薑各三兩五味子半夏各半升石膏二兩     上九味，以水一斗，先煮麻黄，去上沫，内諸藥，煮取三升。强人服一升，羸者减之，日三服，小兄服四合。     【校勘】《千金》作“咳而上气，肺胀，其脉浮，心下有水气，胁下痛，引缺盆，设若有实者必躁，其人常倚伏，小青龙加石膏汤主之。”《外台》引仲景《伤寒论》，与本条文同。     【释义】本条论述寒饮挟热的咳喘证治。从“烦躁而喘，脉浮者，心下有水”三句来看，可知本条病机是由外感风寒，内有饮邪郁热所引起。外邪束表，故脉浮，水饮渍肺，故咳而喘逆，饮邪郁久化热，故烦躁。治宜解表化饮，清热除烦，主以小青龙加石膏汤。方中麻、桂解表散寒，宣肺平喘；芍药与桂枝相伍，调和营卫；干姜、细辛、半夏温化水饮，散寒降逆；配以五味子之收敛，是散中有收，可防肺气耗散太过之弊。加石膏以清热除烦，与麻黄相协，且可发越水气。     【按语】肺胀咳喘之证，原因甚多，虽同属内外合邪，肺气胀满之证，由于发病因素不尽相同，因此，在病机的表现上，也就互有差异。如本条是由内饮外寒，饮甚于热，故用麻黄配桂枝以宣散表寒，配细辛、干姜以散水气，佐少量之石膏以清郁热；前条是饮热互结，热甚于饮，故重用石膏以清热，配麻黄以发越水气。     【选注】《心典》：此亦外邪内饮相搏之证，而兼烦躁，则挟有热邪。麻、桂药中必用石膏，如大青龙之例也。又此条见证与上条颇同，而心下寒饮，则非温药不能开而去之，故不用越婢加半夏，而用小青龙加石膏，寒温并进，水热俱捐，于法尤为密矣。     【医案举例】     陈××，女，76岁。患肺气肿已多年，平时咳吐涎沫，动则气喘，近因感冒，恶寒发热，咳痰粘稠，呼吸困难，烦躁口干，不欲多饮，用小青龙加石膏汤：麻黄3克，桂枝10克，白芍10克，法夏10克，干姜3克，细辛2克，五味子3克，甘草3克，生石膏10克，服二剂，寒热已罢，咳痰转清。后用六君子汤加干姜、五味、细辛，服三剂，咳喘渐平。(摘自《金匮要略浅述》第127页)     【附方】     《外臺》炙甘草湯：治肺痿涎唾多，心中温温液液①者。方见虚劳中。     【校勘】本方出《外台》第十七卷肺痿门，引仲景《伤寒论》，次于甘草干姜汤之后。其方桂枝作桂心二两，大麻子仁半升，阿胶三两炙，大枣四十枚。余同《伤寒》。     【词解】     ①温温液液：即泛泛欲吐之意。     【方解】本方即是桂枝汤去芍药加参、地、阿胶、麻仁、麦冬而成。以生津润燥为主，故可治虚热肺痿。方中桂枝乃热药，不嫌其燥者，在大队滋润中稍佐以辛温之品，是取其阳生阴长之意。     《千金》甘草湯：     甘草     上一味，以水三升，煮减半，分温三服。     【校勘】原缺主疗及药量，徐镕据《千金方》补入。《千金》肺痿门，主疗与《外台》炙甘草汤同，惟唾多下有“出血”二字，甘草用二两。《外台》同，《千金翼》名温液汤，用三两。     【方解】此方原出自《肘后》，甘草清热、平喘、止渴、下气，药虽一味，但能滋养，合乎治疗     肺痿原则，可用于治疗肺痿轻症。     《千金》生薑甘草湯：治肺痿，咳唾涎沫不止，咽燥而渴。     生薑五兩人參三兩甘草四兩大棗十五枚     上四味，以水七升，煮取三升，分温三服。     【校勘】《千金》肺痿门，大枣作十二枚，《外台》引《集验》主疗下注云：“一云不渴”，甘草二两炙，大枣十二枚，余并同，方后注云：“仲景《伤寒论》、《备急》、范汪、《千金》、《经心录》同”，可见此方原系仲景之方。     【方解】《编注》：“即炙甘草汤之变方也。甘草、人参、大枣扶脾胃而生津液，以生姜辛润宣行滞气，俾胃中津液，溉灌于肺，则泽槁回枯，不致肺热叶焦，为治肺痿之良注也。”     《千金》桂枝去芍藥加皂莢湯：治肺痿吐涎沫。     桂枝三兩生薑三兩甘草二兩大棗十枚皂莢一枚(去皮子，炙焦)     上五味，以水七升，微微火煮取三升，分温三服。     【校勘】《千金》肺痿门，“涎沫”下有“不止”二字，大枣作十二枚，皂荚用一挺，煮法中无“微微火”三字。《外台》引《千金》，方后注：范汪、《经心录》同。又《千金衍义》“肺痿”作“肺痈”。     【方解】本方为平喘攻痰之峻剂。《编注》：“用桂枝汤嫌芍药敛收，故去之，加皂荚利涎通窍，不令涎沫壅遏肺气而致喘痿，桂枝调和营卫，俾营卫宣行，则肺气振，而涎沫止矣。”     《外臺》桔梗白散：治咳而胸滿，振寒脈數，咽乾不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癣。     桔梗貝母各三分巴豆一分(去皮，熬，研如脂)     上三味，為散，强人飲服半錢匕，羸者减之。病在膈上者吐膿血，膈下者瀉出，若下多不止，飲冷水一杯則定。     【校勘】《外台》肺痈门，引仲景《伤寒论》“米粥”上有“粳”字，“巴豆去皮”下有“心”字，“吐脓血”作“必吐”二字，余同。     【方解】本条与前桔梗汤条，证同而方异，可能是所传之本不同。桔梗汤是治肺痈轻症，本方即《伤寒论·太阳病》篇三物白散，是治肺痈重证。方中以桔梗宣肺排脓，贝母清热化痰，巴豆泻脓，治肺痈有捷效，适用于肺痈已成而正不虚者。用量以三厘至五厘为度。     《千金》韋莖湯：治咳有微熱、煩滿、胸中甲錯，是為肺廱。     韋莖二升薏苡仁半升桃仁五十枚瓜瓣半升     上四味，以水一斗，先煮蕈莖，得五升，去滓，内諸藥，煮取二升，服一升，再服，當吐如膿。     【校勘】《千金》肺痈门，不立方名，列于黄昏汤方后。“胸中”作“胸心”；“桃仁”作三十枚，“以水一斗”作“二斗”，“再服当吐如脓”，作“当有所见吐脓血”。余与此同。《外台》肺痈门，引《古今录验》疗肺痈苇茎汤，作“剉苇一升”，方后注：“仲景《伤寒论》云：苇叶切二升，《千金》范汪同”；可见这也是仲景原方。     【方解】本方有清肺化痰、活血排脓的作用。方中苇茎清肺泄热，薏苡仁、瓜瓣下气排脓，善消内痈，桃仁活血祛瘀，是治肺痈常用方剂。     本方治疗肺痈，疗效确切，不论肺痈将成或已成，均可服用。肺痈将成，宜加入鱼腥草、蒲公英、紫花地丁、银花、连翘等以增强清热解毒之力，促其消散；若脓已成者，可加桔梗、甘草、贝母等以增强化痰排脓之效。     肺癰胸满服，一身面目浮腫，鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛，咳逆上氣，喘鳴迫塞，葶藶大枣瀉肺湯主之。（方见上，三日一剂，可至三四剂，此先服小青龙汤一剂乃进。小青龙方见咳嗽门中。）(十五)     【校勘】《千金》肺痈门，“胸满胀”作“胸胁胀”；“香臭”下无“辛酸”二字；原注自“先服”至“乃进”，亦《千金》之文，丹波元简云：“《千金》、《外台》，此条接于前泻肺汤条；而《外台》引《千金》，方后云，仲景《伤寒论》、范汪同；《脉经》亦载此条，明是仲景旧文，今列于附方之后者，必后人编次之误也；程氏，《金鉴》揭为原文，删注三十二字为是，沈、魏、尤诸家以为附方，盖不考耳。”     【释义】本条进一步论述应用葶苈大枣泻肺汤的临床症状。痈在于肺，故胸满而胀；肺病则通调失职，水气逆行，故一身面目浮肿；肺窍不利，故鼻塞流清涕，不闻香臭酸辛；肺失肃降，故咳逆上气，喘鸣迫塞。由于肺实气闭，故用葶苈大枣泻肺汤开泻肺气。     【按语】有谓本方所称之肺痈，当是壅塞之壅，《素问·大奇论》:“肺之雍(同“壅”，《甲乙经》、《太素》均作“痈”)，喘而两肱满。”这不是痈疡的痈，因本方并没有载明肺痈的症状，只是外感兼蓄水证，方后说：先服小青龙汤一剂，乃进泻肺汤。先解其外感，再下其水饮，以平其浮肿，定其喘鸣迫塞，这和症状、治法、方剂是完全相符合的。这种说法，值得参考。     【选注】《直解》：痈在肺、则胸胀满；肺朝百脉而主皮毛，肺病，则一身面目浮肿也；肺开窍于鼻，肺气壅滞，则畜门不开，但清涕渗出，而浊脓犹塞于鼻肺之间，故不闻香臭酸辛也。以其气逆于上焦，则有喘鸣迫肺之证，与葶苈大枣汤以泻肺。     《心典》：此方原治肺痈喘不得卧，此兼面目浮，鼻塞清涕，则肺有表邪宜散，故先服小青龙汤一剂乃进。     又按，肺痈诸方，其于治效，各有专长，如葶苈大枣，用治痈之始萌而未成者，所谓乘其未集而击之也；其苇茎汤，则因其乱而逐之者耳。     【医案举例】     薛立斋治一男子咳嗽脉紧数。以小青龙一剂。表症已解，更以葶苈大枣汤，喘止，乃以桔梗汤愈。(摘自《续名医类案》第358页)          结语     肺痿有虚热与虚寒两种病情。前者由于津液过度耗损，阴虚内热所致，以咳嗽吐浊唾，脉虚数为主，治宜清养肺胃，本篇未出治法，后世医家主张用麦门冬汤，亦可用喻嘉言的清燥救肺汤，后者则因上焦阳虚，肺中虚寒所致，以吐涎沫不咳不渴、小便数、头眩为主，治宜温肺复气，用甘草干姜汤，附方《外台》炙甘草汤、《千金》生姜甘草汤亦可参合使用。     肺痈是由感受风热病邪而起，病情变化约可分为三个阶段。初期有表证的，治宜辛凉解表，可用银翘散等方。初期不解，风热入肺，侵入营血，则结而为痈，此时又当分酿脓期和溃脓期两个阶段，前者多属于实证，治宜清热泻肺，用葶苈大枣泻肺汤；溃脓之后，则宜排脓解毒，用桔梗汤；证重而体实者，《外台》中桔梗白散收效较捷，但用时宜慎。《千金》苇茎汤化痰清肺，脓未成或已成均可应用，且疗效显著。如吐脓后转为虚证，可于桔梗汤中酌加补益之品。     咳嗽上气，既可见于肺痿、肺痈病中，亦可单独出现，有邪正虚实之分。上气属虚的，病情又有肺肾之别，例如麦门冬汤证，为肺胃津伤，虚火上炎，以致肺气上逆；如第三条所述，为肾不纳气，元阳离根之象，最为危候。上气属实的，多为邪实气闭，但具体分析，则有痰与饮之异，属于痰浊上壅的，宜涤痰除浊，用皂荚丸；属饮邪上逆的，又有在表在里及挟寒挟热之不同。如射干麻黄汤证，为内有水饮，外有寒邪，内外俱寒之证；厚朴麻黄汤证、小青龙加石膏汤证，俱属外有寒邪、内有饮邪郁热，但前者表寒较轻，里饮郁热较甚，后者表寒较重，而里饮郁热较轻。至于越婢加半夏汤证，是里饮挟热较重之证。若水饮在里，而又正气不足的，治当逐水与安正兼顾，泽漆汤即为此而设。     从药物配伍来看，麻黄是治疗肺胀的主药，如与桂枝同用，目的在于发汗解表；如麻黄与石膏同用，即不在发汗解表，而在发越水气，兼清里热；如麻黄与射干、细辛、生姜、款冬花、紫菀、半夏等同用，目的既不在发汗解表，也不在发越水气，而在于开肺散寒、止咳化痰。     总之，本篇所论咳嗽上气，是以上气为主，其论述证候，又以内外合邪者为多，如咳嗽而不上气的，则不属于本篇范围。