脱位

    凡构成关节的骨端关节面脱离正常位置，引起关节功能障碍者，称为脱位。关节脱位多发生在活动范围较大、活动比较频繁的关节。在大关节脱位中，以肩关节为最多，其次为肘关节、髋关节及颞颌关节。历代有脱臼、出臼、脱骱、脱髂、骨错等多种称谓。晋·葛洪《肘后救卒方》记载了“失欠颌车”(《备急千金要方》作颊车)，即颞颌关节脱位。唐·蔺道人《仙授理伤续断秘方》首次描述了髋关节脱位，将其分为“从档内出”(前脱位)和“从臀上出”(后脱位)两种类型，利用手牵足蹬法进行复位，并介绍了“肩甲骨出”(肩关节脱位)的椅背复位法。元·危亦林《世医得效方》提出：“凡脚手各有六出臼”，还详细描述“整顿”(整复)手法，说明祖国医学对脱位及其治疗方法早就积累了丰富的经验。     一个关节是否易发生脱位，除因外力作用于关节的方向以及受伤时关节所处的位置外，主要决定于受伤关节的解剖特点。不同类型关节的稳定程度因其关节臼窝深浅以及关节周围韧带强弱而有所不同。例如髋关节的臼窝较深，可容纳股骨头的大部分，接触面积大，而且周围又有强韧的韧带，故甚为稳定，不易脱位。而肩关节的关节盂小而浅，肱骨头主要是由关节唇及关节囊所包绕，周围韧带较薄弱，故不甚稳定，易于脱位。每个关节都包括关节面、关节囊和关节腔三种基本结构。构成关节的骨端接触面，即关节面，上面覆盖光滑的透明软骨和纤维软骨。关节囊的内层是滑膜，能分泌滑液，以润滑关节，减少关节运动时的摩擦，并营养关节面；外层由坚韧而富于弹性的纤维层构成，既起连接作用，又可稳定骨端，有利于关节的正常运动。关节腔是关节囊内两骨端间的腔隙。     关节的稳定和平衡主要依靠骨骼、韧带和肌肉维持。骨骼和韧带维持静力平衡，肌肉起动力平衡作用。当外来暴力超过维持关节稳定因素的生理保护限度，构成关节的骨端即可突破其结构的薄弱点而发生脱位。从关节类型看，杵臼关节较其它形式的关节更为稳定，如髋关节。韧带参与维持关节在运动状态下的稳定性，使关节的活动保持在正常的生理范围内。如膝、肘关节伸直时，两侧副韧带紧张，以限制非生理性的内收、外展活动。四肢大部分肌肉的肌腹或者腱性部分通过一个关节或两个关节，但其主要作用是维持关节的动力平衡，即通过肌肉间的拮抗和协同作用来维护关节的稳定。如，股四头肌中的股直肌、股中间肌、股外侧肌的作用方向与髌韧带不在一条直线上，髌骨有向外脱位的倾向，但因股内侧肌有向上方牵拉的作用力，可使髌骨维持在正常位置。各关节的结构特点不同，故维持稳定的条件亦不同。某一结构的稳定性不足，可通过其它结构的强化而得到补偿。如膝关节，胫骨上端关节面(胫骨平台)近似在一个水平面上，股骨内外髁关节面则向下、向后凸，单从骨性结构看，该关节不稳定， 但膝关节周围有韧带、肌肉(腱)保护，关节内还有滑液囊、关节内韧带、半月板等辅助结构，所以可增强关节的稳定性和活动功能。因此，只有对关节的稳定和不稳定因素进行综合分析，才能进一步探讨脱位的发病机制。     病因病机:     1.外因: 损伤性脱位多由直接或间接暴力作用所致。其中间接暴力(传达、杠杆、扭转暴力等)引起者较多见。如患者在肩关节外展、外旋和后伸位跌倒时，不论是手掌或肘部着地，地面的反作用力都可向上传导，引起肩关节前脱位。当髋关节屈曲90度时，如果膝前方遭受暴力作用，则可造成髋关节后脱位。不论跌仆、挤压、扭转、冲撞、坠堕等损伤，只要外力达到一定程度，超过关节所能承受的应力，就能破坏关节的正常结构，使组成关节的骨端运动超过正常范围而引起脱位。     2.内因:    (1)生理特点: 主要与年龄、性别、体质、局部解剖结构特点等有关。如儿童因体重轻，关节软骨富有弹性，缓冲作用大，关节周围韧带和关节囊柔软而不易撕裂，虽遭受暴力，但不易脱位 (小儿桡骨头半脱位例外)。    (2)病理因素:  先天性关节发育不良， 体质虚弱，关节囊和关节周围韧带松弛，较易发生脱位，如先天性髋关节脱位。过度膝外翻及股骨外髁发育不良等，是髌骨习惯性脱位的病理基础。关节内病变或近关节的病变，可引起骨端或关节面损坏，引起病理性关节脱位。如化脓性关节炎、骨髓炎、骨关节结核等疾病的中、后期，可并发关节脱位。习惯性脱位因关节囊和关节周围其它装置的损坏未得到修复，而变得薄弱，受轻微外力，即可发生关节脱位。     脱位的分类:     1.按产生脱位的病因分类:        (1)外伤性脱位: 正常关节因遭受暴力而引起脱位者。临床上最常见。    (2)病理性脱位: 关节结构被病变破坏而产生脱位者。    (3)习惯性脱位: 反复多次脱位者，称为习惯性脱位。大多数第一次脱位时皆有明显外伤史，但以后的每次脱位，其外力甚为轻微，或不是因外伤所致，而是在关节活动时，由于肌肉收缩使原来已不稳定的关节突然发生脱位，这种脱位最常见于肩关节和髌骨。    (4)先天性脱位: 因胚胎发育异常，导致先天性骨关节发育不良而发生脱位者。如先天性髋关节脱位、先天性髌骨脱位及先天性膝关节脱位。     2.按脱位的方向分类  分为前脱位、后脱位、上脱位、下脱位及中心性脱位。如肩关节脱位时按脱位后肱骨头所在的位置可分为：前脱位、后脱位。髋关节脱位时，按股骨头所在位置可分为：前脱位、后脱位及中心性脱位。四肢及颞颌关节脱位以远端骨端移位方向为准，脊柱脱位则以上段椎体移位方向而定。     3.按脱位时间分类: 分为新鲜脱位和陈旧性脱位。一般来说，脱位在2-3周以内者为新鲜脱位，发生在2-3周以上者，称为陈旧性脱位。     4.按脱位程度分类:    (1)完全脱位: 组成关节的各骨端关节面完全脱出，互不接触。     (2)不完全脱位: 又称半脱位，即组成关节的各骨端关节部分脱出，部分仍互相接触。    (3)单纯性脱位: 系指无合并症的脱位。    (4)复杂性脱位: 脱位合并骨折， 或血管、 神经、内脏损伤者。     5.按脱位是否有创口与外界相通分类: 分为开放性脱位和闭合性脱位。     诊查要点: 关节脱位的诊断，主要根据临床症状、体征及x线摄片。     1.一般症状:    (1)疼痛和压痛: 关节局部出现不同程度疼痛，活动时疼痛加剧。单纯关节脱位压痛一般较广泛，不象骨折的压痛点明显。    (2)肿胀: 单纯性关节脱位，肿胀多不严重，且较局限。合并骨折时，多有严重肿胀，伴有皮下瘀斑，甚至出现张力性水泡。    (3)功能障碍: 任何已脱位的关节，都将完全丧失或大部丧失其运动功能，包括主动运动和被动运动，有时可影响到协同关节的运动，如踝关节脱位后，会影响距下关节的运动。     2.特有体征:    (1)关节畸形: 关节脱位后，骨端脱离了正常位置，关节骨性标志的正常关系发生改变，破坏了肢体原有的轴线， 与健侧对比不对称， 因而发生畸形。如肩关节前脱位呈方肩畸形；肘关节后脱位呈靴样畸形；髋关节后脱位时，下肢呈屈曲、内收、内旋和短缩畸形等。    (2)关节盂空虚: 构成关节的一侧骨端部分，完全脱离了关节盂，造成关节盂空虚，表浅关节比较容易触摸辨别。如肩关节脱位后，肱骨头完全离开关节盂，肩峰下出现凹陷，触摸时有空虚感。    (3)弹性固定: 脱位后，骨端位置改变，关节周围未撕裂的肌肉痉挛、收缩，可将脱位后的骨端保持在特殊位置上，若对脱位关节作被动运动时，虽然有一定活动度， 但存在弹性阻力， 当去除外力后，脱位的骨端又回复到原来的特殊位置。    (4)脱出骨端: 关节脱位后往往可以触扪到脱位的骨端，如肩关节前脱位，在喙突或锁骨下可扪及肱骨头；髋关节后脱位，在臀部可触到股骨头。     3.X线检查: 对于关节脱位,X线检查是必要的，无论在复位前或复位后都如此。其主要的目的有：判断脱位的程度和方向；判断有无合并骨折；判断有无其它病理改变；检查关节复位和骨折复位是否完全。 X线检查有指导手法复位的作用，如在术前未摄X线片， 不了解脱位的程度、性质以及有无合并骨折或其他病理改变，则有可能发生复位手法上的错误,如合并的骨折复位不全或产生病理骨折等。若在术后未摄X线片， 则可能对关节是否已经复位发生判断上的错误，甚至有骨折片嵌在关节内而未被发现。        脱位的并发症: 组成关节的骨端移位可引起其它组织损伤，有早期并发症和晚期并发症两种。     1.早期并发症:        (1)骨折: 脱位并发骨折可由以下因素引起：骨端的相互撞击，如髋关节后脱位并发髋臼后上缘骨折； 肌肉强力收缩产生的撕裂性骨折， 如肩关节脱位并发肱骨大结节撕脱性骨折。大多数骨折块不大，脱位整复成功后，骨折亦可随之复位。    (2)神经损伤: 多因暴力引起，系由脱位的骨端牵拉或压迫神经干而造成。如肩关节脱位时腋神经损伤；髋关节后脱位时，坐骨神经被股骨头压迫或牵拉等。脱位并发神经干损伤多为挫伤，极少数造成神经断裂。通常观察三个月左右，如神经功能无恢复迹象，应施行神经探查术。    (3)血管损伤: 系由脱位的骨端压迫、牵拉关节周围的重要血管引起。多为血管挫伤，亦可发生血管撕裂伤。如肩关节前脱位合并腋动脉损伤；肘关节后脱位，肱动脉受压的损伤；膝关节脱位，动脉遭到挤压而致的血运受阻等。这类血管损伤，多能随着关节的复位而逐渐恢复。 复位成功后， 肢体血运仍无改善，或发生大血管破裂者，应作急症处理，施行手术修补、端端吻合或结扎血管。    (4)感染: 多见于开放性关节脱位未及时清创或清创不彻底所致。在清创以前，应做创口细菌培养和抗生素敏感试验。为了保护关节软骨，要严密缝合关节囊，关节腔内不放引流。     2.晚期并发症:    (1)关节僵硬: 关节内、 外的血肿机化后， 形成关节内滑膜反折等处粘连，以及关节囊及其周围的韧带、肌腱、肌肉等组织的挛缩，而发生关节僵硬。    (2)骨化性肌炎: 脱位时损伤了关节附近的骨膜并与周围血肿相沟通，随着血肿机化和骨样组织形成，可引起骨化性肌炎。好发于肘、膝、肩等。    (3)骨的缺血性坏死: 因暴力致关节囊和关节内外的韧带损伤，并且使这些组织内血管遭到损伤，致骨的血液循环受到破坏，发生骨缺血性坏死。好发部位有股骨头、腕舟骨、月骨、距骨等。    (4)创伤性关节炎: 由于关节软骨面被损伤，造成关节面不平整，或整复操作不当，关节之间关系未完全复原，日久导致部分关节面磨损，活动时引起疼痛。后期可发生关节退行性变和骨端边缘骨质增生。尤以膝关节多见。     治疗: 脱位治疗目的，是恢复受损关节的正常解剖关系及功能。应根据脱位的不同原因、类型决定治疗方案。     1.新鲜脱位的治疗    (1)麻醉的应用: 麻醉可使痉挛的肌肉松弛，便于整复成功，减轻患者的痛苦。根据脱位关节的位置可选择全身麻醉、 臂丛神经阻滞、 硬膜外麻醉等。对于肌肉不紧张的新鲜脱位，不用麻醉亦可复位成功；或者仅选用止痛剂、镇痛剂，即可进行复位。    (2)整复方法: 根据脱位的方向和骨端所处的位置，选用适当手法。手法操作时，术者与助手应熟悉病变，了解手法操作步骤，密切配合，动作宜缓慢、轻柔、持续，避免粗暴、反复的手法复位。进行脱位手法整复的原理为:         ①欲合先离：通过术者与助手对抗牵引或持续骨牵引使之离而复合。牵引手法是其他整复手法的基础。     ②原路返回：根据造成关节脱位的损伤机制，使脱出的骨端沿发病原路，通过关节囊破裂口送回正常位置。如肘关节后脱位，先使关节伸直牵引，冠状突离开鹰嘴窝越过滑车，屈曲肘关节即可以复位。     ③杠杆作用：通过拔伸、屈伸、提按、端挤等手法，利用杠杆原理，将脱位的骨端轻巧地回纳，并恢复关节面的正常关系。      ④松弛肌肉：应用阻滞麻醉或肌肉松弛剂，使患肢肌肉松弛，骨端易于还纳。 如果经临床和X线检查，认为关节内有障碍，复位有困难，应考虑手术复位。如没有手术禁忌症，早期手术应比晚期容易，效果也好。切开复位的适应症有：多次手法复位失败者；须行血管、神经探查者；有骨折片嵌入关节腔内无法解脱者；合并肌腱、韧带断裂，复位后可能产生关节不稳定者；开放性脱位需要手术清创者，可在清创同时切开复位。    (3)固定: 固定是脱位整复后巩固疗效的重要措施之一。将肢体固定在功能位，或关节稳定的位置上，可减少出血， 使损伤组织迅速修复， 并可预防脱位复发和骨化性肌炎。脱位固定的器材有牵引带、胶布、绷带、托板、三角巾、石膏等。一般脱位应固定2-3周，不宜过长，否则易发生组织粘连、关节僵硬，影响疗效。    (4)药物治疗     ①初期: 伤后 1-2周内，应以活血化瘀为主，佐以行气止痛，内服可以选用活血止痛汤、肢伤一方、云南白药等，外用药则可选用活血散、消肿止痛膏等。     ②中期: 伤后 2-3周，应以和营生新、接骨续筋为主。内服可选用壮筋养血汤、肢伤二方等，外用药可选用接骨续筋药膏、舒筋活络药膏等。     ③后期: 受伤 3周以后，应补养气血、补益肝肾、强壮筋骨。内服可选用补肾壮筋汤、肢伤三方等，外治可选用五加皮汤、海桐皮汤熏洗。    (5)练功活动: 练功可促进血液循环，加快损伤组织的修复，预防肌肉萎缩、骨质疏松及关节僵硬等并发症的发生。练功活动范围由小到大，循序渐进，持之以恒，但又要防止活动过猛，尤其要避免粗暴的被动活动。     2.陈旧性脱位的治疗: 关节脱位未能在伤后 2-3周内复位，称为陈旧性脱位。脱位日久，由于关节囊内、外血肿机化，瘢痕组织充填在关节腔内，关节周围软组织已粘连、挛缩，从而造成整复的困难。        (1)手法闭合复位: 伤后1-3个月以内，属单纯性陈旧性脱位，关节尚有一定活动范围，当用手牵拉时，脱位的骨端能随之移动者可采用手法复位。手法复位应在充分麻醉下施行，用力要稳，力量要持续，切忌粗暴。    (2)手术复位: 伤期较长，关节在脱位时损伤较重，以致关节周围的软组织形成广泛粘连，而且由于关节长期处在畸形位置，周围肌肉发生挛缩，这种陈旧性脱位是手术复位的适应症。    (3)骨牵引: 在一些髋关节陈旧性后脱位病例，应用10-14天骨牵引， 使股骨头拉到髋臼的水平，有助于手法或手术复位成功。    (4)其他治疗方法: 某些陈旧性脱位，由于患者年龄太大，关节软骨面已明显破坏及残缺，关节复位后功能不理想，可选择其它手术措施，如关节融合术、关节成形术、截骨术等。

    颞颌关节脱位，又称下颌关节脱位。多发于老年人及体质虚弱者。根据发病的时间、部位及不同的原因分为：新鲜性、陈旧性和习惯性脱位；单侧脱位和双侧脱位；前脱位和后脱位等。临床上多为前脱位，后脱位很少见。     颞颌关节是由下颌骨一对髁状突和颞骨的一对下颌关节窝组成。髁状突和关节窝均在关节囊内，关节囊较薄弱而松弛，尤以关节囊的前壁为甚。颞颌关节是人体头面部唯一能活动的关节，属左右联动关节，它的主要运动是下颌骨的下掣(开口)、上提(闭合)、前伸、后退及侧转。     病因病机:     1.过度张口: 在大笑、打呵欠、拔牙时，下颌骨的髁状突可过度向前滑动，移位于关节结节的前方，即可引起该关节一侧或双侧前脱位。     2.外力打击: 在张口状态下，外力向前下方作用于下颌角或颊部，关节囊的侧壁韧带不能抗御外来暴力，则可形成单侧或双侧颞颌关节前脱位。     3.杠杆作用: 在单侧上下臼齿之间，咬食较大硬物时， 硬物为支点， 肌力拉动下颌体向前下滑动，多形成单侧前脱位。     4.肝肾亏虚: 《伤科汇纂·颊车骨》云：“夫颌颏脱下，乃气虚不能收束关窍也。”老年人和久病体质虚弱者，均有程度不同的气血不足，肝肾虚损，筋肉失养，韧带松弛，因此容易发生习惯性颞颌关节脱位。      诊查要点:  多有过度张口或暴力打击等外伤史。     1.双侧前脱位: 局部酸痛，下颌骨下垂，向前突出。口不能张合，言语不清，口流涎唾。摸诊时在双侧耳屏前方可触及下颌关节凹陷，颧弓下方可触及下颌髁状突。     2.单侧前脱位: 口角歪斜，颊部也向前突出，并向健侧倾斜。在患侧颧弓下可触及下颌骨的髁状突，在患侧耳屏前方可触及一凹陷。     治疗:     1.整复方法:    (1)双侧脱位口腔内复位法: 患者坐位，术者站在患者面前， 用无菌纱布包缠拇指， 然后将双手拇指伸人到患者口腔内，指尖尽量置于两侧最后一个下臼齿的嚼面上，其余手指放于两侧下颌骨的下缘，两拇指将臼齿向下按压，俟下颌骨移动时再向后推，余指协调地将下颌骨向上端送，听到滑人的响声，说明脱位已复入。与此同时，术者拇指迅速向两旁颊侧滑开，随即从口腔内退出。           (2)单侧脱位口腔内复位法: 患者坐位，术者位于患者旁侧，一手掌部按住健侧耳屏前方，将头部抱住固定，另一手拇指用纱布包缠好插入口内，按置于患侧下臼齿，其余2-4指托往下颌。操作时，2-4指斜行上提，同时拇指用力向下推按，感觉有滑动响声，即已复位。    (3)口腔外复位法: 术者站在患者前方，双手拇指分别置于患者两侧下颌体与下颌支前缘交界处，其余四指托住下颌体，然后双手拇指由轻而重向下按压，余指同时用力将下颌向后方推送，听到滑入关节之响声，说明脱位已整复。此法适于年老齿落的习惯性脱位患者。    (4)软木复位法: 如脱位三周后仍未整复者，为陈旧性脱位。因其周围的软组织已有程度不同的纤维性变， 用上述方法整复比较困难者， 可用此方法。在局部麻醉下将高2cm×2cm的软木块置于两侧下臼齿咬面上，然后上抬颏部，由于杠杆作用，可将髁状突向下方牵拉而滑入下颌窝内。     2.固定方法: 复位成功后，托住颏部，维持闭口位，用四头带兜住患者下颌部，四头分别在头顶上打结，固定时间1-2周。 习惯性颞颌关节脱位固定时间为 2-3周。其目的是维持复位后的位置，使被拉松拉长的关节囊和韧带得到良好修复，防止再脱位。         3.药物治疗: 初期应选用理气、活血、舒筋方剂， 以促进气血运行、筋脉畅通， 如复元活血汤等。中后期应选用补气养血、益肝  肾、壮筋骨的方剂，如壮筋养血汤、补肾壮筋汤等。         4.其它疗法:      (1)硬化剂关节腔内注射法: 习惯性脱位后位可在局部浸润麻  醉下，于张口位分别向两侧关节囊注入5％鱼肝油酸钠0.5ml，经2-3次治疗， 多可使关节囊纤维化和收缩，限制颞颌关节活动；预防再脱位。    (2)手术治疗：陈旧性脱位手法复位较为困难，若关节周围粘连严重，手法复位失败后，可行切开复位或髁状突切除术。     预防和调护: 每天进行数次叩齿动作，使嚼肌得到运动，增强肌肉张力，以维持增强下颌关节的稳定。 在固定期间， 患者不应用力张口、大声讲话，宜吃软食，避免咬嚼硬食，四头带或绷带不宜捆扎过紧，应允许张口超过1cm 。

    肩关节脱位，亦称肩肱关节脱位，古称“肩胛骨出”、“肩膊骨出臼”或“肩骨脱臼”。肩关节是全身关节脱位中最常见的部位之一。肩关节由肱骨头及肩胛盂构成，肩胛盂小且浅，只占肱骨头关节面的1／3-1／4， 而肩关节囊松弛薄弱，前方尤为明显，这种结构为增大肩关节的活动度提供了良好的条件，但对关节的稳定则是不利因素。维持关节稳定的另一因素是肌肉的作用，如若肩部的主要肌肉麻痹或部分肌肉受损伤，肌力下降，可破坏关节的相对稳定性而致关节脱位。     肩关节脱位好发于20-50岁之间的男性。 根据脱位的时间长短和脱位次数的多少，可分新鲜性、陈旧性和习惯性脱位三种。根据脱位后肱骨头所在的部位，又可分为前脱位、后脱位两种，而前脱位又可分为喙突下、盂下、锁骨下脱位，其中以喙突下脱位最多见。     病因病机:     1.直接暴力: 多因打击或冲撞等外力直接作用于肩关节而引起，但极少见。临床常见的是向后跌倒时，以肩部着地，或因来自后方的冲击力，使肱骨头向前脱位。     2.间接暴力: 可分为传达暴力与杠杆作用力两种，临床最多见。    (1)传达暴力: 患者侧向跌倒，上肢外展外旋，手掌向下撑地，暴力由掌面沿肱骨纵轴向上传达到肱骨头。肱骨头可能冲破较薄弱的肩关节囊前壁，向前滑出至喙突下间隙，形成喙突下脱位，较为多见。若暴力继续向上传达，肱骨头可能被推至锁骨下部成为锁骨下前脱位，较为少见。    (2)杠杆作用力: 当上肢过度高举、外旋、外展向下跌倒， 肱骨颈受到肩峰的冲击， 成为杠杆支点，使肱骨头向前下部滑脱，先呈盂下脱位，后可滑至肩前成喙突下脱位。     肩关节脱位的主要病理变化为关节囊撕裂及肱骨头移位，肩关节周围的软组织可发生不同程度的损伤，或合并肩胛盂边缘骨折、肱骨头骨折与肱骨大结节骨折等，其中以肱骨大结节骨折最为常见，约有30％-40％的患者合并有大结节撕脱骨折。 偶见腋神经损伤，故复位前后应注意检查神经有无损伤。     诊查要点: 肩关节脱位有其特殊的典型体征。受伤后，局部疼痛、肿胀，肩部活动障碍。若伴有骨折，则疼痛、肿胀更甚。     1.前脱位: 患者常以健手扶持患肢前臂，头倾向患侧以减轻肩部疼痛。 上臂处轻度外展、 前屈位。肩部失去正常圆钝平滑的曲线轮廓，形成“方肩”畸形。肩部软组织肿胀，肩峰至肱骨外上髁距离增长。患肩呈弹性固定的状态，位于外展约30度位，试图做任何方向的活动都可引起疼痛加重。触诊肩峰下空虚，常可在喙突下、腋窝处或锁骨下触到脱位的肱骨头。搭肩试验(Duga’s征)阳性。 肩部正位和穿胸侧位X线摄片，可确定诊断及其类型。并可以明确是否合并有骨折。         2.后脱位: 肩关节后脱位是所有大关节脱位中最易误诊的一个损伤，较少见。肩关节后脱位大多数为肩峰下脱位，它没有前脱位时那样明显的方肩畸形及肩关节弹性交锁现象。主要表现为有肩部前方暴力作用的病史，喙突突出明显，肩前部塌陷扁平，可在肩胛冈下触到突出的肱骨头，上臂呈现轻度外展及明显内旋畸形。肩部上下位(头脚位) X线摄片，可以明确显示肱骨头向后脱位。     3.合并症:    (1)肩袖损伤: 肩关节本身疼痛和功能障碍，常常混淆和掩盖了肩袖损伤体征，所以易造成漏诊。因此，肩关节脱位在复位后，应详细检查肩外展功能。 对于肱骨头移位明显的病例， 如无大结节骨折， 则应该考虑肩袖损伤的可能。 诊断不能明确时，可行肩关节造影，如发现造影剂漏人肩峰下滑囊，则证明已有肩袖撕裂。在解除外固定后，患肩不能自主外展，但在帮助下， 外展30度-60度后，患肩又可继续上举，这一特殊体征有助于冈上肌肌腱断裂的诊断。    (2)肱骨大结节骨折: 除肩关节脱位一般症状外往往疼痛、肿胀较明显，可在肱骨头处扪及骨碎片及骨擦音。    (3)肱二头肌长头腱滑脱: 临床上往往无明显症状，只是在整复脱位时，有软组织嵌插于关节盂与肱骨头之间而妨碍复位。    (4)血管、神经损伤: 较容易遭受牵拉伤的是腋神经。腋神经损伤后，三角肌瘫痪，肩部前外、后侧的皮肤感觉消失。血管损伤则极少见，若肱动脉损伤，患肢前臂及手部发冷和紫绀，桡动脉搏动持续减弱或消失。    (5)肱骨外科颈骨折: 合并肱骨外科颈骨折时，疼痛、肿胀更为严重。与单纯肩关节脱位不同的是上臂无固定外展畸形，有一定的活动度，并可闻及骨擦音， X线摄片可以帮助诊断及了解骨折移位情况。     治疗: 对新鲜肩关节脱位，只要手法应用得当一般都能成功。 陈旧性脱位在1个月左右者，关节内外若无钙化影，亦可采用手法复位。若手法复位失败及习惯性肩关节脱位者，应该考虑手术治疗。     1.整复方法:  以前脱位为例：    (1)牵引推拿法: 患者仰卧，用布带绕过胸部，一助手向健侧牵拉，另一助手用布带绕过腋下向上向外牵引，第三助手紧握患肢腕部向下牵引，向外旋转，并内收患肢。三助手同时徐缓，持续不断地牵引，可使肱骨头自动复位。若不能复位，术者可用一手拇指或手掌根部由前上向外下，将肱骨头推入关节盂内。第三助手在牵引时，应该多作旋转活动，一般均可复位。        (2)手牵足蹬法: 患者取仰卧位，以右肩为例，术者立于患侧，双手握住患肢腕部，右膝伸直用足蹬于患者腋下，顺势用力牵拉伤肢，持续1-3分钟，先外展、外旋，后内收、内旋，伤处有滑动感，即表明复位成功。    (3)拔伸托人法: 患者取坐位，第一助手立于患者健侧肩后，两手斜形环抱固定患者胸部，第二助手一手握患侧肘部，一手握腕上部，外展外旋患肢向外下方牵引，用力由轻而重，持续 2-3分钟，术者立于患肩外侧，两手拇指压其肩峰，其余手指插入腋窝内，在助手对抗牵引下，术者将肱骨头向外上方钩托，同时第二助手逐渐将患肢向内收、内旋位牵拉，直至肱骨头有回纳感觉，复位即告完成。    (4)牵引回旋法：患者取坐位或卧位 (以右肩关节前脱位为例)。术者用右手握住患肢肘部， 左手握住腕部，患肢屈肘90度位，先沿上臂畸形方向牵引，在维持牵引下，内收、外旋上臂，使肘关节贴近胸壁，至肘接近体中线时，内收上臂使患手搭于对侧肩上，复位即告成功。但年老体弱慎用此法，以免并发骨折。    (5)椅背复位法: 患者坐在靠背椅上，将患肢放在椅背外侧，腋肋紧靠椅背，用棉垫置于腋部，保护腋下血管、神经，一助手扶住患者和椅背，术者握住患肢，先外展、外旋牵引，再逐渐内收，并将患肢下垂，然后内旋屈肘，即可复位成功。此法是应用椅背作为杠杆支点整复肩关节脱位的方法，适应于肌力较弱的肩关节脱位者。    (6)悬吊复位法: 患者俯卧床上，患肢悬垂于床旁，根据病人肌肉发达程度，在患肢腕部系布带并悬挂2-5kg重物(不要以手提重物)， 依其自然位持续牵引15分钟左右，多可自动复位。有时术者需内收患肩或以双手自腋窝向外上方轻推肱骨头，或轻旋转上臂，肱骨头即可复位。此方法安全有效，对于老年患者尤为适宜。     2.固定方法: 一般采用胸壁绷带固定，将患侧上臂保持在内收、内旋位，  肘关节屈曲 60度-90度，前臂依附胸前， 用绷带将上臂固定在胸壁2-3周。一般原则是年龄越小，制动的时间越倾向于较长。     3.手术治疗的适应症        (1)多数新鲜肩关节脱位，都能通过手法复位，但遇到下列情况者，可考虑切开复位：合并肱二头肌长头腱向后滑脱、肱骨外科颈骨折、关节盂大块骨折、肱骨大结节骨折等，手法复位不能成功者；或脱位合并血管、神经损伤，临床症状明显者。    (2)陈旧性脱位6个月以内的青壮年患者，或陈旧性脱   位时间虽短，但合并有肱骨大结节骨折、肱骨颈骨折、腋部神经损伤以及闭合复位不成功的患者。手术方式有切开复位、肱骨头切除术、人工肱骨头置换术和肩关节融合术等。     4.药物治疗: 新鲜脱位，早期宜活血祛瘀、消肿止痛，内服舒筋活血汤、活血止痛汤等，外敷活血散、消肿止痛膏； 中期肿痛减轻， 应该舒筋活血、强壮筋骨，可内服壮筋养血汤、补肾壮筋汤，外敷舒筋活络膏；后期体质虚弱者，可以内服八珍汤、补中益气汤等；外洗方可选用苏木煎、上肢损伤洗方等，煎水熏洗患处，促进肩关节功能恢复。     习惯性脱位，应内服补肝肾、壮筋骨的药物，如补肾壮筋汤、健步虎潜丸等。对于各种合并症，有骨折者，按骨折三期辨证用药；有合并神经损伤者，应加强祛风通络，用地龙、僵蚕、全蝎等；有合并血管损伤者，应加强活血祛瘀通络，可合用当归四逆汤加减。     5.陈旧性脱位的处理: 陈旧性肩关节脱位的治疗因患者年龄、全身情况、脱位时间长短以及存在的症状和功能情况而有很大不同。老年患者脱位时间较长，无任何临床症状者，不采取任何治疗；年龄虽在50岁左右，体质强壮， 脱位时间超过2个月以上，但肩关节外展达70度-80度者， 亦可仍顺其自然，不作治疗；年龄较轻， 脱位时间超过2-4个月，但伴有骨折，或大量疤痕组织形成者，不宜采用手法复位，应切开复位。    (1)功能治疗: 对于陈旧性肩关节脱位治疗，医务人员和患者不要把复位作为唯一目标，而应以最后的功能恢复效果做为治疗目的。对于年老体弱、 骨质疏松或脱位时间超过2个月的中年以上的患者，可认为功能锻炼是一种积极的、有效的治疗方法。功能锻炼应循序渐进，活动量及活动范围逐渐加大禁忌强力被动推拿按摩，以免增加创伤，影响功能恢复。    (2)闭合复位: 适用于青壮年的脱位在 1个月以内，而又无骨折及神经血管受损等合并症者。脱位在1-2个月者也偶有成功的机会。 复位时应采用全麻，以使肌肉完全松弛。     复位时必须先行手法松动肱骨头周围的粘连，一助手固定患者肩胛骨，另一助手握住患者前臂行牵引，术者握住患者上臂做轻轻摇动并旋转脱位的肱骨头，逐渐增大活动范围以松解肱骨头周围的粘连，随着周围粘连组织撕裂的响声，肱骨头的活动范围逐渐增大。 维持牵引下拍摄X线片证实脱位的肱骨头已接近肩胛盂，肱骨头与肩胛盂间无骨性阻挡时，方可试行复位。复位手法要轻柔，禁用暴力和杠杆应力，以免造成骨折。     预防和调护: 制动期间可行肘、腕、手的功能锻炼以及上肢肌肉的舒缩活动。去除固定后，开始练习肩关节功能锻炼。6周内禁止做强力外旋动作。对青少年患者，当脱位复位后，应接受严格制动3-4周， 并按一定康复要求进行功能锻炼，不要过早参加剧烈活动。

    肘关节脱位是最常见的脱位之一，多发生于青壮年，儿童与老年人少见。肘关节是屈戍关节，由肱桡关节、肱尺关节及桡尺近侧关节组成，构成这三个关节的肱骨滑车、尺骨上端的半月切迹、肱骨小头、桡骨头共包在一个关节囊内，有一个共同的关节腔。肘关节囊的前后壁薄弱而松弛，但两侧的纤维层则增厚形成桡侧副韧带和尺侧副韧带，关节囊纤维层的环行纤维形成一坚强的桡骨环状韧带，包绕桡骨头。从整体来说，肘关节屈伸活动，是以肱尺关节为主，肱桡关节和桡尺近侧关节的协调配合完成的。肘部的三点骨突标志是肱骨内、外上髁及尺骨鹰嘴。伸肘时这三点成一直线，屈肘时这三点形成一等边三角形，故又称“肘后三角”。此三角关系可作为判断肘关节脱位和肱骨髁上骨折的标志。     由于构成肘关节的肱骨下端呈内外宽厚、前后扁薄状，侧方有坚强的韧带保护，关节囊之前后都相对薄弱，尺骨冠突较鹰嘴小，对抗尺骨向后移位的能力要比对抗向前移位的能力差，所以肘关节后脱位远比其他方向的脱位多见。肘关节脱位根据桡尺近侧关节与肱骨远端所处的位置可分为后脱位、前脱位、侧方脱位及骨折脱位等。按发病时间至整复时间，可分为新鲜及陈旧脱位。     病因病机: 肘关节后脱位多因间接暴力 (传达暴力或杠杆作用) 所造成。患者跌倒时肘关节伸直位，手掌撑地，外力沿前臂传导到肘部，由于肱骨滑车关节面是向外侧倾斜，且在手掌撑地时前臂多处于旋后位，所传导的外力使肘关节过度后伸，以致鹰嘴尖端急骤撞击肱骨下端的鹰嘴窝，在肱尺关节处形成杠杆作用，半月切迹自肱骨下端滑车部脱出，使止于尺骨粗隆上的肱肌及肘关节囊的前壁被撕裂，在肘关节前方无任何软组织阻挡的情况下，肱骨下端向前移位，使尺骨鹰嘴向后上移位，尺骨冠突和桡骨头同时滑向后方，形成肘关节后脱位。     在引起肘关节后脱位的同时，由于暴力作用不同，可沿尺侧或桡侧向上传达，出现肘内翻或肘外翻，引起肘关节的尺、桡侧副韧带撕脱或断裂，但环状韧带仍保持完整，所以尺骨鹰嘴和桡骨头除向后移位外，还同时向尺侧或桡侧移位，形成后内侧或后外侧脱位，骨端向桡侧严重移位者，可引起尺神经牵拉伤。     肘关节前脱位极少见，是因为肘关节屈曲位跌仆，肘尖着地，暴力由后向前，先发生尺骨鹰嘴骨折，暴力继续作用，可将尺桡骨上部推移至肱骨下端的前方，成为肘关节前脱位。不合并鹰嘴骨折的前脱位是罕见的。     患者跌倒时，除具有后脱位的暴力外，同时伴有屈肌或伸肌的急骤收缩，可造成肱骨内上髁或外上髁的撕脱骨折。脱位时，肱三头肌腱和肱前肌腱被撕脱、剥离，韧带、关节囊均被撕裂，肘窝部形成血肿。若血肿纤维化，形成骨化性肌炎，将成为陈旧性肘关节脱位整复的最大困难。     诊查要点: 具有外伤史，肘部肿胀、疼痛、畸形、弹性固定、 活动功能障碍。 根据脱位类型不同，分述如下。     1.后脱位: 肘关节呈弹性固定于45度左右的半屈曲位，呈靴状畸形，肘窝前饱满，可触到肱骨下端，肘后空虚凹陷，尺骨鹰嘴后突，肘后三点骨性标志的关系发生改变，与健侧对比，前臂的掌侧明显缩短，关节的前后径增宽，左右径正常。     2.侧后方脱位:  除具有后脱位的症状、 体征外，可呈现肘内翻或者肘外翻畸形，肘关节出现内收、外展等异常活动，肘部的左右径增宽。     3.前脱位: 肘关节过伸，屈曲受限，肘窝部隆起，可触及脱出的尺桡骨上端，在肘后可触到肱骨下端及游离的尺骨鹰嘴骨折片。与健侧对比，前臂掌侧较健肢明显变长。肘关节正侧位 X线片可明确脱位的类型，并证实有无并发骨折。     4.早期合并症: 肱骨内、外上髁撕脱骨折；尺骨冠状突骨折；桡骨头或桡骨颈骨折；肘内、外侧副韧带断裂； 桡神经或者尺神经牵拉性损伤； 肱动、静脉压迫性损伤；前脱位并发鹰嘴骨折。     5.后期合并症: 侧副韧带骨化；损伤性骨化性肌炎；创伤性关节炎；肘关节僵直。     肘关节后脱位与肱骨髁上骨折鉴别要点：脱位多见于青壮年，而骨折好发于10岁以下儿童。脱位时，压痛较广泛，肘后三角关系失常，伴有弹性固定；骨折后，多伴有皮下瘀斑，压痛位于髁上且明显，肘后三角关系正常，有骨擦音或异常活动，但无弹性固定。     治疗: 新鲜性肘关节脱位应以手法整复为主，宜早期复位及固定。并发骨折者，应先整复脱位，然后处理骨折。麻醉的选择，原则上应使复位手法在肌肉高度松弛以及无疼痛感觉下进行。陈旧性脱位，应力争手法复位，若复位失败，可根据实际情况考虑手术治疗。     1.整复方法: 以后脱位为例：       (1)拔伸屈肘法: 患者取坐位，助手立于患者背侧，以双手握其上臂，术者站在患者前面，以双手握住腕部，置前臂于旋后位，与助手相对牵引，3-5分钟后， 术者以一手握腕部保持牵引， 另一手的拇指抵住肱骨下端向后推按，其余四指置于鹰嘴处，向前端提，并缓慢的将肘关节屈曲，若闻及入臼声，则说明脱位已整复。      (2)膝顶复位法: 患者取坐位，术者立于患侧前面，一手握其前臂，一手握住腕部，同时一足踏在凳面上，以膝顶在患侧肘窝内，先顺势拔伸，然后逐渐屈肘， 有人臼声音， 患侧手指可摸到同侧肩部，即为复位成功。    (3)推肘尖复位法: 患者取坐位，一助手双手握其上臂，第二助手双手握腕部，术者立于患侧，双拇指置于鹰嘴尖部，其余手指环握前臂上段，先拉前臂向后侧，使冠突与肱骨下端分离，然后助手在相对牵引下，逐渐屈曲肘关节，同时术者由后向前下用力推鹰嘴，即可还纳鹰嘴窝而复位。         2.固定方法: 脱位复位后，一般用绷带作肘关节“8”字固定，1 周后采用肘屈曲 90度前臂中立位，三角巾悬吊或直角夹板固定，将前臂横放至胸前，2周后去固定。合并骨折者，可加用夹板固定。亦可采用长臂石膏后托在功能位制动3周。       3.手术治疗的适应症: 适用于闭合复位不成功者或伤后已数月且无骨化肌炎和明显骨萎缩者。若脱位时间长， 关节僵在非功能位、 有明显功能障碍，此时关节软骨已变性及剥脱，不可能再行开放复位术，而患者之职业又要求有活动的肘关节，此时可做关节切除或成形术。人工关节置换术能恢复良好的关节活动并有适度的稳定性。习惯性肘关节脱位产生的原因有先天性关节囊松弛、鹰嘴发育不全、冠突骨折不愈合及后外侧脱位伴肱骨外上髁骨折不愈合等因素。其治疗应根据不同的病理变化采用不同疗法，如后外侧关节囊以及侧副韧带紧缩术等。     4.药物治疗复位后，可按损伤三期辨证施治。     预防与调护: 固定期间，可作肩、腕及掌指关节的活动；去除固定后，积极进行肘关节的主动活动，以屈肘为主，因伸肘功能容易恢复。

    小儿桡骨头半脱位又称“牵拉肘”，俗称“肘错环”、“肘脱环”。多发生于5岁以下幼儿，1-3岁发病率最高，是临床中常见的肘部损伤，左侧比右侧多见。     病因病机: 多因患儿肘关节在伸直位，腕部受到纵向牵拉所致。当穿衣或行走时跌倒，幼儿的前臂在旋前位被成人用力向上提拉，即可造成桡骨头半脱位。发病机制有以下几种：     ① 5岁以下的儿童桡骨头和其颈部直径几乎相等，环状韧带松弛，在肘部被牵拉时，有部分环状韧带被夹在肱桡关节的间隙中所致。     ②小儿肘关节囊前部及环状韧带松弛，突然牵拉前臂时，肱桡关节间隙加大，关节内负压骤增，肘前关节囊及环状韧带被吸人关节内而发生嵌顿所致。     ③当肘关节于伸直位受牵拉时，桡骨头从围绕其周围的环状韧带中向下滑脱，由于肱二头肌的收缩，将桡骨头拉向前方，形成典型的桡骨头向前内方半脱位。     诊查要点: 幼儿患肢有纵向被牵拉损伤史。患者因疼痛而啼哭， 并拒绝使用患肢， 亦怕别人触动。肘关节呈半屈曲位，不肯屈肘、举臂；前臂旋前，不敢旋后。触及伤肢肘部和前臂时，患儿哭叫疼痛，桡骨头处有压痛，局部无明显肿胀， X线检查不能发现异常改变。临床检查时，应注意与肱骨髁上无移位骨折鉴别，后者多有跌仆外伤史，局部有不同程度的肿胀。     治疗: 一般手法复位均能成功。嘱家长抱患儿坐位。术者面对患儿而坐，一手握伤肘，以拇指于肘中部向外、向后捏压脱出之桡骨头，同时用另一手握持伤肢腕部，并向下适当用力牵拉，使前臂旋后，然后屈肘， 常可听到轻微的入臼声， 使其手触及伤侧肩部，复位即告成功，疼痛立即消失，患儿即能屈伸伤肢。如果复位未成，可使患儿前臂旋前，然后屈肘整复。     复位后，一般不需要制动，可用颈腕吊带或三角巾悬吊前臂2-3天。     预防和调护: 嘱其家长避免用力牵拉伤臂，为小儿穿脱衣服时多加注意，以防反复发生而形成习惯性脱位。

    月骨脱位是腕骨脱位中最常见者。月骨位于近排腕骨正中，其凸面与桡骨远端关节面构成关节，其凹面与头状骨相接触，内侧与三角骨、外侧与舟骨互相构成关节，所以月骨四周均为软骨面。月骨的前面相当于腕管，有屈指肌腱和正中神经通过。在月骨与桡骨下端前、后两面有桡月背侧、掌侧韧带相连，营养血管经过韧带进入月骨，以维持其正常血液供应。     病因病机: 月骨脱位多由传达暴力所致。患者跌倒，手掌着地，腕部极度背伸，头状骨与桡骨相对挤压，关节囊破裂，产生月骨掌侧脱位，又称月骨前脱位。临床常见的有以下几种情况。     1.月骨脱位向掌侧旋转90度，桡月背侧韧带断裂，掌侧韧带未断，月骨的血供尚存，月骨一般不发生坏死。     2.月骨脱位后，向掌侧旋转大于90度，甚至可达：270度，桡月背侧韧带断裂， 桡月掌侧韧带扭曲，月骨血运受到一定障碍，部分患者可发生月骨缺血性坏死。     3.月骨脱位向掌侧旋转90度，并向掌侧移位。桡月掌侧韧带和桡月背侧韧带均发生断裂。月骨血运完全丧失而发生坏死。月骨坏死的病理改变为骨细胞变性、坏死，骨质硬化，其周围骨组织脱钙，呈现疏松现象。继后则骨碎裂，局限性骨组织的吸收，呈囊样改变。最终由于肌张力和负重的压力，坏死骨块变形，而导致邻近骨端边缘增生，形成骨刺，发生创伤性关节炎。     诊查要点: 有明显腕背伸手掌着地外伤史，腕部疼痛、肿胀、隆起，局部压痛明显。     腕关节各方向活动均受限。由于月骨向掌侧突出，压迫屈指肌腱，则肌腱张力加大，腕关节呈屈曲位，中指不能完全伸直，五指自然分开。若脱位的月骨压迫正中神经，则拇、食、中指感觉障碍与屈伸受限。      X线摄片: 腕关节正位片显示月骨脱位发生旋转后，由正常的四方形变成三角形，月骨凸面转向头状骨；侧位片月骨移位于腕关节掌侧，其凹形关节面与头状骨分离而转向掌侧，头状骨可轻度向近侧移位，位于月骨的背侧。     治疗: 新鲜脱位用手法复位，一般均可成功。少数手法复位不成功者，可用钢针撬拔复位。陈旧性脱位者，必要时应进行手术治疗。     1.整复方法    (1)手法复位: 患者在臂丛麻醉下，取坐位，肘关节屈曲90度， 腕部极度地背伸， 第一助手握肘部，第二助手握食指与中指，对抗牵引，在拔伸牵引下前臂逐渐旋后，3-5分钟后， 术者两手四指握住腕部，向掌侧端提，使桡骨与头状骨之间的关节间隙加宽，然后用两拇指尖推压月骨凹面的远端，迫使月骨进入桡骨与头状骨间隙，同时嘱第二助手逐渐使腕关节掌屈，术者指下有滑动感，且患手中指可以伸直时，说明复位成功。    (2)针拨复位法: 手法复位不成功者，可采用此法。麻醉后，用细的骨圆针，在无菌及X线透视下，自腕掌侧把钢针刺入月骨凹面的远端，在腕背伸对抗牵引下，向背侧顶拨，使月骨凹形关节面与头状骨相对，同时嘱助手由腕背伸位牵向掌屈位，若中指可以伸直，表示复位成功。    (3)骨牵引法: 陈旧性月骨脱位因桡骨与头状骨间隙为肉芽组织或纤维组织填充，使手法复位不易成功,可试行骨牵引法，即在尺骨鹰嘴及第4掌骨颈各穿一钢针，对抗牵引2-3天后，再用手法复位。     2.固定方法: 复位后，用塑型夹板或者石膏托将腕关节固定于掌屈30度-40度。1周后改为中立位再固定2周。     3.手术治疗的适应症: 若手法复位失败，可切开复位。如果桡月前后韧带均已断裂，日后月骨可能发生缺血坏死，或合并创伤性关节炎者，可考虑月骨切除。     4.药物治疗:内服中药按骨折三期辨证用药，若无其他兼证，可在肿消后，尽早补益肝肾，内服壮筋养血汤、补肾壮筋汤等。拆除外固定后，加强中药熏洗，促进腕关节功能恢复。     5.练功活动: 固定期间鼓励患者作掌指关节及指间关节伸屈活动，解除固定后，开始作腕关节主动伸屈活动。月骨切除后， 固定1周即可开始腕关节功能锻炼，一般日后对腕关节功能影响不大。     预防与调护: 复位固定后，早期功能锻炼应避免作过度腕背伸动作，应逐步加大活动度，以防重新脱出。  

    掌指关节脱位是指近节指骨基底部脱离掌指关节向背侧移位，或掌骨头向掌侧移位。掌指关节由各掌骨头与相应近节指骨基底构成。拇掌指关节为屈戍型关节，可作伸屈运动。其它四指的掌指关节为球窝关节，能作屈、伸、内收、外展以及环绕活动，但不能作回旋运动。掌指关节的两侧、背侧及掌侧均有韧带附着，加强关节稳定性。掌指关节脱位以拇指掌指关节脱位最多见，其次为食指掌指关节脱位，第3-5掌指关节脱位少见。 指间关节由近节指骨滑车与远节指骨基底部构成。该关节为屈戍关节，仅能作屈、伸运动，关节囊的两侧有副韧带加强。脱位的方向多为远节指骨向背侧移位，或者内、外侧移位，前方脱位极为罕见。     病因病机: 多由掌指关节过度背伸暴力引起，掌骨头穿破掌侧关节囊而脱出，故掌指关节脱位，多为背侧脱位。掌指关节脱位后，掌骨头向掌侧移位，近节指骨基底部向背侧移位，屈指肌腱被推向掌骨头尺侧，蚓状肌脱向桡侧，掌侧关节囊纤维板移至掌骨头背面，掌骨头掌侧被掌浅横韧带卡住。     在关节极度过伸、扭转或侧方挤压外力作用时可造成指间关节脱位，有时伴有侧副韧带损伤，严重时侧副韧带断裂，或伴有撕脱骨折。     诊查要点: 脱位之关节梭形肿胀，疼痛，过度背伸畸形， 呈弹性固定， 自动伸屈活动障碍。若指间关节脱位伴侧副韧带断裂，则有异常的侧方活动，即分离试验为阳性。掌指关节功能丧失，在掌横纹处可触及高突的掌骨头。X线摄片检查可确诊。     治疗:     1.整复方法: 患者取坐位，助手固定患侧手腕部。术者一手握持伤指，并用拇、食二指捏住近节指骨， 顺势向后下牵拉； 同时用另一只手握住手掌，并用拇指向背侧推按脱位的掌骨头。两手配合逐渐屈曲伤指的掌指关节，使其复位。     指间关节脱位手法复位比较容易。术者双手握持伤指，适当用力牵引，再轻度用力屈曲或扳正侧偏之手指，即可复位。     2.固定方法: 复位后，保持掌指关节屈曲位固定，固定患指于轻度对掌位1-2周， 用绷带卷置于手掌心。近侧指间关节脱位合并侧副韧带损伤或撕脱性骨折者，应将关节固定于伸直位3周， 以防韧带挛缩。     3.手术治疗的适应症: 若合并骨折，骨折片明显分离移位，旋转或嵌入关节间隙，导致手法复位失败，或复位后不能维持对位者，需切开复位、细钢针内固定。 若合并侧副韧带断裂者， 则需手术修补侧副韧带。陈旧性指间关节脱位可行关节融合术。术后用背侧石膏托或支具控制掌指关节，防止过伸即可，不需要绝对制动，患指关节固定于功能位。     4.药物治疗: 早期应内服活血祛瘀、消肿止痛之剂，可选用舒筋活血汤加减。去除固定后，应重用舒筋活络类中药熏洗患手，如上肢损伤洗方。并可配合轻手法按摩，以理顺筋络。     5.练功活动: 早期需要重视患指以外手指的功能锻炼。去除固定后，可作患指的掌指关节和指间关节的主动伸屈活动，活动范围由小到大，逐渐进行。     预防与调护: 掌指关节脱位整复固定后，应做未固定关节部的功能锻炼，但切忌触摸、揉捏、扭晃该关节，以免发生增生及粘连，致肿胀长期不消并遗留功能障碍。指间关节脱位复位容易，往往伤后患者自行拉复，未能给予及时的固定，或按伤筋处理给予手法按摩，过早活动可使脱位的关节产生增粗、僵硬、屈伸活动受限等后遗症，故应早期明确诊断，及时处理，防止关节不稳、粘连或并发创伤性关节炎。

    髋关节脱位常为强大暴力造成，故患者多为活动力强的青壮年男性。髋关节骨性结构由髋臼和股骨头组成。髋臼位于髋骨的外侧中部，朝向前外下方。髋臼下缘之缺口，由位于髋臼切迹之间的横韧带弥补，使之成为完整的球窝。通过髋臼切迹与横韧带之间的小孔，股骨头圆韧带动脉进入股骨头。髋臼及横韧带四周镶以一圈关节盂缘软骨，借以增加髋臼深度。股骨头呈球状，其2／3纳入髋臼内。     除骨性稳定外，关节囊及周围韧带、肌肉对髋关节的稳定亦起重要作用。髋关节关节囊坚韧，由浅层的纵行纤维及深层的横行纤维构成。关节囊的前后均有韧带加强，这些韧带与关节囊的纤维层紧密交错，以致不能互相分离。髂股韧带位于髋关节囊之前，呈倒“Y”型，位于股直肌深面， 与关节囊前壁纤维层紧密相连。其尖端起于髂前下棘，向下分为两束，分别抵于转子间线的上部及下部。在伸髋及髋外旋时，该韧带特别紧张。在髋关节的所有动作中，除屈曲外，髂股韧带均保持一定紧张状态。髋关节脱位时，即以此韧带为支点，使患肢保持特有的姿势；而在整复髋关节脱位时，亦利用此韧带为支点复位     根据脱位后股骨头所处在髂前上棘与坐骨结节连线的前、后位置，可分为前脱位、后脱位及中心性脱位；根据脱位后至整复时间的长短，可分为新鲜及陈旧脱位。前脱位又可分为耻骨部脱位和闭孔脱位，后脱位又可分为髂骨部脱位和坐骨部脱位。脱位超过3周以上为陈旧性脱位。 临床上以后脱位多见。         病因病机: 直接暴力和间接的暴力均可引起脱位，以间接暴力多见。髋关节结构稳定，一旦发生脱位，则说明外力相当强大，因而在脱位的同时，软组织损伤亦较严重，且往往合并其他部位多发损伤。本病多因车祸、塌方、堕坠等引起。     1.后脱位: 后脱位多因间接暴力所致。当屈髋90度时，过度内旋内收股骨干，使股骨颈前缘紧抵髋臼前缘支点。此时，股骨头位于较薄弱的关节囊后下方，当受到前方来自腿部、膝前向后及后方作用于腰背部向前的暴力作用时，可使股骨头冲破关节囊而脱出髋臼，发生后脱位。或当屈髋90度，来自膝前方的暴力由前向后冲击，暴力可通过股骨干传递到股骨头，在造成髋臼或股骨头骨折后发生脱位。关节囊后下部撕裂，髂股韧带多保持完整。     2.前脱位:  当髋关节因外力强度外展、 外旋时，大转子顶部与髋臼上缘接触，股骨头因受杠杆作用而被顶出髋臼，突破关节囊的前下方，形成前脱位。脱位后，若股骨头停留在耻骨支水平，则为耻骨部脱位，可引起股动、静脉受压而出现下肢血循环障碍；如果股骨头停留在闭孔，则成为闭孔脱位，可压迫闭孔神经而出现麻痹。     3.中心性脱位: 暴力从外侧作用于大转子外侧时，可传递到股骨头而冲击髋臼底部，引起臼底骨折。当暴力继续作用，股骨头可连同髋臼的骨折块一同向盆腔内移位，成为中心性脱位；或当髋关节在轻度外展位，顺股骨纵轴加以冲击外力，也可引起中心性脱位。中心性脱位必然引起髋臼骨折，骨折可成块状或粉碎。中心性脱位时，关节软骨损伤一般较严重，而关节囊及韧带损伤则相对较轻。严重的脱位，股骨头整个从髋臼骨折的底部穿入骨盆，股骨颈部被髋臼骨折片夹住，复位困难。     4.陈旧性脱位: 脱位超过 3周，则为陈旧性脱位。此时，主要是周围肌腱、肌肉挛缩，髋臼内有纤维疤痕组织充填，撕破的关节囊裂口已愈合，血肿机化或纤维化后包绕股骨头；长时间的肢体活动受限，可发生骨质疏松及脱钙。有时，特别强大的暴力可在造成脱位的同时造成股骨干的骨折。发生时，多是先造成脱位，然后暴力或杠杆力继续作用于股骨干再造成骨折。此种类型较常见于后脱位。     诊查要点: 有明显的外伤史，伤后患髋疼痛、肿胀，功能障碍，畸形并且弹性固定。不同方向脱位，有不同表现。     1.后脱位: 伤后患髋痛，患肢呈屈曲、内收、内旋及缩短的典型畸形。大粗隆向后上移位，常于臀部触及隆起的股骨头。髋关节主动活动丧失；被动活动时，出现疼痛加重及保护性痉挛。若髂股韧带同时断裂(少见)，则患肢短缩、外旋。 X线摄片检查见股骨头呈内旋内收位，位于髋臼的外上方，股骨颈内侧缘与闭孔上缘所连结的弧线(申通线)中断。对每一例髋关节后脱位的患者，都应该认真检查有无坐骨神经损伤，且应注意有无同侧股骨干骨折。         2.前脱位: 患肢疼痛，呈外展、外旋和轻度屈曲的典型畸形，并较健肢长。在闭孔附近或腹股沟韧带附近可扪及股骨头。若股骨头停留在耻骨上支水平， 则压迫股动、 静脉而出现下肢血液循环障碍，可见患肢大腿以下苍白、青紫、发凉，足背动脉及胫后动脉搏动减弱或消失。若停留在闭孔内，则可压迫闭孔神经而出现麻痹症状。 摄X线片可见股骨头在闭孔内或耻骨上支附近，股骨头呈极度外展、外旋位，小转子完全显露。     3.中心性脱位: 髋部肿胀多不明显，但疼痛显著，下肢功能障碍。脱位严重的，患肢可有短缩，大转子不易扪及，阔筋膜张肌及髂胫束松弛。骨盆分离及挤压试验时疼痛，有轴向叩击痛。若骨盆骨折血肿形成，患侧下腹部有压痛，肛门指检常在伤侧有触痛。X线检查可显示髋臼底部骨折及突向盆腔的股骨头。CT检查可明确髋臼骨折的具体情况。     4.陈旧性脱位，症状、体征同上述，但时间已 超过3周，弹性固定更为明显。 X线照片检查可见局部血肿机化，或时间长而出现股骨头、颈部骨质疏松，或有关节面呈不规则改变。陈旧性脱位以后脱位多见。     脱位可合并髋臼缘骨折或股骨干骨折。臼缘骨折一般在X线摄片上可显示，而临床上不易扪及,可因骨折块大而压迫或直接刺伤坐骨神经。强大暴力造成的股骨干骨折，可见除髋关节脱位症状外，并有患侧大腿肿胀、疼痛，异常活动和骨擦音，并有成角、缩短畸形。     患处压痛及纵轴叩击痛明显。X线摄片显示:当后脱位合并股骨干上1／3骨折时，近折端内收，或骨折向内成角；前脱位合并骨折时，近端呈极度屈曲、外展畸形。     治疗:     1.整复方法: 新鲜脱位，一般以手法闭合复位为主；陈旧性脱位，力争手法复位，若有困难，可考虑切开复位；脱位合并臼缘骨折，一般随脱位的整复，骨折亦随之复位；合并股骨干骨折，先整复脱位，再整复骨折。    (1)后脱位复位手法     ①屈髋拔伸法: 患者仰卧于木板床或铺于地面的木板上。助手以两手按压髂前上棘以固定骨盆。术者面向病人，弯腰站立，骑跨于患肢上，用双前臂、肘窝扣在患肢的胭窝部，使其屈髋、屈膝各90度。先在内旋、内收位顺势拔伸，然后垂直向上拔伸牵引，使股骨头接近于关节囊裂口，略将患肢旋转，促使股骨头滑  人髋臼，当听到入臼声后，再将患肢伸直，即可复位。     ②回旋法: 患者仰卧，助手以双手按压双侧髂前上棘固定骨盆，术者立于患侧，一手握住患肢踝部，另一手以肘窝提托胭窝部，在向上提拉的基础上，将大腿内收、内旋，髋关节极度屈曲，使膝部贴近腹壁，然后将患肢外展、外旋、伸直。在此过程中听到人臼声，复位即告成功。因为此法屈曲、外展、外旋、伸直是一连续动作，形状恰似一个问号“?”(左侧)或反问号“”(右侧)， 故亦称为划问号复位法。     ③拔伸足蹬法: 患者仰卧，术者两手握患肢踝部，用一足外缘蹬于坐骨结节及腹股沟内侧 (左髋脱位用左足，右髋脱位用右足 )，手拉足蹬，身体后仰， 协同用力， 两手可略将患肢旋转，即可复位。     ④俯卧下垂法: 患者俯卧于床缘，双下肢完全置于床外。健肢由助手扶持，保持在伸直水平位。患肢下垂，助手用双手固定骨盆，术者一手握其踝关节上方，使屈膝90度，利用患肢重量向下牵引，术者在牵引过程中，可轻旋患侧大腿，用另一手加压于腘窝，增加牵引力，使其复位。    (2)前脱位复位手法     ①屈髋拔伸法: 患者仰卧铺于地面的木板上，一助手将骨盆固定，另一助手将患肢微屈膝，并在髋外展、外旋位渐渐向上拔伸至屈髋90度；术者双手环抱大腿根部，将大腿根部向后外方按压，可使股骨头回纳髋臼内。     ②侧牵复位法: 患者仰卧于木板床上。一助手以两手按压两髂前上棘以固定骨盆，另一助手用一宽布绕过大腿根部内侧，向外上方牵拉，术者两手分别扶持患膝及踝部，连续伸屈患髋，在伸屈过程中，可慢慢内收内旋患肢，即感到腿部突然弹动，同时可听到响声，畸形随着响声消失，此为复位成功。     ③反回旋法: 其操作步骤与后脱位相反，先将髋关节外展、外旋，然后屈髋、屈膝，再内收、内旋，最后伸直下肢。    (3)中心性脱位复位手法:     ①拔伸扳拉法: 若轻微移位，可用此法。患者仰卧，一助手握患肢踝部，使足中立，髋外展约30度，在此位置下拔伸旋转，另一助手把患者腋窝行反向牵引。术者立于患侧，先用宽布带绕过患侧大腿根部，一手推骨盆向健侧，另一手抓住绕大腿根部之布带向外拔拉，可将内移之股骨头拉出。触摸大转子，与健侧相比，两侧对称，即为复位成功。     ②牵引复位法: 适用于股骨头突入骨盆腔较严重的患者。患者仰卧位，患侧用股骨髁上牵引，重量8-12kg，可逐步复位。若复位不成功，可在大转子部前后位骨圆针贯穿，或在大转子部钻入一带环螺丝钉，作侧方牵引，侧牵引重量5-7kg。在向下、向外两个分力同时作用下，可将股骨头牵出。经床边X线摄片，确实已将股骨头拉出复位后， 减轻髁上及侧方牵引重量至维持量，继续牵引8-10周。用此法复位，往往可将移位的骨折片与脱位的股骨头一齐拉出。    (4)陈旧性脱位复位手法: 一般来讲，脱位未超过2个月者，仍存在闭合复位的可能， 可先试行手法复位。在行手法复位前，先行股骨髁上牵引1-2周，重量约10-20kg，由原来的内收、内旋和屈髋位逐渐改变牵引方向，至伸直和外展位，待股骨头牵至髋臼水平或更低，即可在麻醉下行手法复位。施行手法时，用力应由轻到重，活动范围应由小到大，逐步解除股骨头周围的粘连。松动至最大的限度，再按新鲜脱位的手法复位。切忌使用暴力，以防发生股骨头塌陷或股骨颈骨折等合并症。如手法复位遭遇困难，不应勉强反复进行而应改行手术治疗。    (5)合并同侧股骨干骨折复位手法: 两处损伤的处理顺序，应视具体情况而定。在多数情况下，先处理髋关节脱位为宜。复位方法，用一斯氏针穿过股骨粗隆部或用一螺丝装置拧入股骨近端，用以牵拉复位。有人认为在充分麻醉下，仍有可能通过徒手牵引，同时推挤股骨头而获得复位，并非必须使用辅助牵引装置。对股骨干骨折，多主张行切开复位内固定术。     2.固定方法: 复位后，可采用皮肤牵引或骨牵引固定，患肢两侧置砂袋防止内、外旋，牵引重量5-7kg。通常牵引3-4周，中心脱位牵引6-8周， 要待髋臼骨折愈合后才可考虑解除牵引。合并同侧股骨干骨折者，一般以股骨髁上骨牵引，牵引时主要考虑股骨干骨折的部位及移位方向，时间及注意事项与股骨干骨折相同。     3.手术治疗的适应症: 后脱位合并大块臼缘骨折，妨碍手法复位者，可行切开复位，螺丝钉固定骨折块，修补关节囊。中心脱位，骨折块夹住股骨头难以脱出者，亦可考虑切开复位。如臼底骨折为粉碎者，则不宜切开复位。如考虑有坐骨神经、闭孔神经、股动、 静脉受压， 手法复位不能解除压迫，则应尽快切开复位，以便及时解除压迫。复位后，持续的足背或胫后动脉搏动消失，是手术探查动脉的指征。坐骨神经损伤，一般是压迫所致。如考虑为臼缘骨折块脱落压迫，要及时去除压迫，使神经早日恢复。陈旧性脱位时间在3-6个月者，以及上述闭合复位失败者，可行手术切开复位。脱位时间已超过6个月以及上述不宜再复位的患者，截骨术往往是首先考虑的治疗方法，可以通过截骨矫正畸形，恢复负重力线，改进功能。         4.药物治疗: 损伤早期，以活血化瘀为主。患处肿胀、疼痛较甚，方选活血舒肝汤；腹胀、大便秘结、 口干舌燥苔黄者， 宜加通腑泄热药比如厚朴、枳实、芒硝等。中期理气活血、调理脾胃，兼补肝肾，以四物汤加续断、五加皮、牛膝、陈皮、茯苓等。后期补气血、养肝肾、壮筋骨、利关节，方选健步虎潜丸或六味地黄丸。     外用药，早期可敷消肿散，后期以海桐皮汤或下肢损伤洗方熏洗。         5.练功活动: 整复后即可在牵引制动下，行股四头肌及踝关节锻炼。解除固定后，可先在床上作屈髋、屈膝及内收、外展及内、外旋锻炼。以后逐步作扶拐不负重的锻炼。 3个月后，作 X线摄片检查，见股骨头血供良好，方能下地作下蹲、行走等负重锻炼。中心性脱位，关节面因有破坏，床上练习可适当提早，而负重锻炼则应相对推迟，以减少创伤性关节炎及股骨头缺血性坏死的发生。     预防和调护: 单纯性脱位及时复位固定后功能恢复良好，但延迟持重时间对预防股骨头缺血性坏死有很大好处。即使下地活动后也应尽可能减少患肢持重，以有效地防止股骨头缺血性坏死的发生和发展。

    膝关节脱位比较少见，好发于青壮年。膝关节是人体最大、结构最复杂的关节，关节接触面较宽阔，由股骨远端、胫骨近端和髌骨构成，属屈戌关节。其借助于关节囊、内外侧副韧带、前后十字韧带、半月板等连接和加固，周围有坚强的韧带和肌肉保护而保持稳定。腘动脉主干位于胭窝深部，紧贴股骨下段、胫骨上段，位于关节囊与胭肌筋膜之后。腓总神经在腘窝上外侧沿着股二头肌腱内缘下行，以后越过腓肠肌外侧头后面，走行于股二头肌腱和腓肠肌腱之间，在此处贴近膝关节囊，并向下沿腓骨头后面绕过其下之颈部，向前内穿过腓骨长肌起点，分为深浅两支。     膝关节伸直时，无侧方及旋转活动，当屈曲90度或半屈曲位时，可有轻度侧向及旋转活动。因为膝关节内外有坚强的韧带结构维护其稳定性，故只有在遭受强大暴力而造成脱位时，才会并发韧带、半月板损伤，而且可发生骨折乃至神经、血管的损伤。合并胭动脉损伤时，如诊治不当，则有导致下肢截肢的危险。     病因病机: 膝关节脱位由强大的直接暴力及间接暴力引起，以直接暴力居多。如从高处跌下、车祸、塌方等暴力直接撞击股骨下端或胫骨上端。间接暴力则以股骨下端固定而作用于胫骨的旋转暴力多见。根据脱位后胫骨上端所处位置及暴力作用方向，可分为前脱位、后脱位、内侧脱位、外侧脱位和旋转脱位；根据股骨髁及胫骨髁完全分离或部分分离，可分为完全脱位和部分脱位。其中，前脱位最常见，内、外侧及旋转脱位较少见。     1.前脱位: 多为膝关节强烈过伸所致。当膝关节过伸超过 30度， 或者外力由前方作用于股骨下端，或外力由后向前作用于胫骨上端，使胫骨向前移位。此类脱位最常见，多伴有后关节囊撕裂、后十字韧带断裂，或伴有胭动、静脉损伤。     2.后脱位: 当屈膝时，暴力作用于胫骨上端，使其向后移位。多有前十字韧带断裂，胴动、静脉损伤在此型脱位中较常见，约占50％左右。     3.外侧脱位: 强大外翻力或外力直接由外侧作用于股骨下端，而使胫骨向外侧移位。     4.内侧脱位: 强大外力由外侧作用于胫腓骨上端，使胫骨内移脱位，严重者易引起腓总神经牵拉损伤或撕裂伤。     5.旋转脱位: 强大的旋转外力，使胫骨向两侧旋转脱位， 以向后外侧脱位居多。 一般移位幅度小，较少合并血管和神经损伤。     膝关节完全脱位时，常造成关节周围软组织的严重撕裂和牵拉伤，多为前、后十字韧带的完全撕裂，一侧副韧带断裂和关节囊后部撕裂。周围的肌腱，如腘绳肌、腓肠肌、股四头肌及腘肌等，都可造成一定程度的损伤，并可使肌腱及韧带附着的骨骼如胫骨结节、胫骨棘及胫、股骨髁撕脱或挤压骨折。因膝关节位置表浅，脱位可为开放性。前、后脱位占整个脱位的半数以上，且常伴有腘动、静脉损伤，可使腘动脉断裂或分支损伤。断裂后的腘动脉，在使膝以下供血下降的同时，因为大量出血而在腘部形成巨大血肿，压迫胭部血管分支；出血后向下流入小腿筋膜间隔，又加重膝以下缺血，若不及时处理，则可导致肢体坏死而截肢。或暴力使血管内膜撕脱而造成栓塞，引起肢端缺血坏死。内侧严重脱位引起的腓总神经损伤，多数是广泛被撕裂而造成永久性病变。有时，被撕裂的软组织嵌顿于关节间隙内，或股骨髁被套在关节囊裂口，或嵌入股内侧肌形成的扣孔或裂口内，影响闭合复位。因局部软组织被嵌顿，常牵拉皮肤向内而在局部出现皮肤陷窝。     诊查要点: 有严重外伤史，伤后膝关节剧烈疼痛、肿胀、功能丧失。不全脱位者，由于胫骨平台和股骨髁之间不易交锁，脱位后常自行复位而没有畸形。 完全脱位者， 患膝明显畸形，下肢缩短，筋肉在膝部松软堆积，可能出现侧方活动与弹性固定，在患膝的前后或侧方可摸到脱出的胫骨上端与股骨下端。合并十字韧带断裂时，抽屉试验阳性。合并内、外侧副韧带断裂时，侧向试验阳性。     若出现小腿与足趾苍白、发凉或者膝部严重肿胀、发绀，腘窝部有明显出血或血肿，足背动脉和胫后动脉搏动消失，表示有胭动脉损伤的可能；或膝以下虽尚温暖而动脉搏动持续消失，亦有动脉损伤的可能性，要立即复位和处理。如果受伤后即出现胫前肌麻痹，小腿与足背前外侧皮肤感觉减弱或消失，是腓总神经损伤表现。膝部正侧位X线摄片，可明确诊断及移位方向，并了解是否合并骨折。     治疗: 膝关节脱位属急症，一旦确诊，即应在充分的麻醉下，行手法复位。有血管损伤表现，在复位后未见恢复，应及时进行手术探查，以免贻误时机。神经损伤如为牵拉性，则多可自动恢复，故可不作处理。若韧带、肌腱或关节囊嵌顿而妨碍手法复位，应早期手术复位。神经或韧带断裂，如情况允许，亦应早期修补。       1.整复方法: 复位一般在腰麻或硬膜外麻醉下进行， 患者取仰卧位。 一助手用双手握住患侧大腿，另一助手握住患侧踝部及小腿作对抗牵引，保持膝关节半屈伸位置，术者用双手按脱位的相反方向推挤或提托股骨下端与胫骨上端，如有入臼声，畸形消失，即表明已复位。复位后，将膝关节轻柔屈伸数次，检查关节间是否完全吻合，并可理顺被卷入关节间的关节囊及韧带和移位的半月板。一般均不主张在过伸位直接按压胫骨上端向后，以免加重胭动、静脉损伤。     2.固定方法: 膝关节加压包扎，用长腿夹板或石膏托屈曲20度-30度位固定6-8周。禁止伸直位固定，以免加重血管、神经损伤。抬高患肢，以利消肿。     3.手术治疗的适应症: 膝关节脱位并发韧带、血管损伤及骨折者，应手术治疗。手术不但可修复韧带，而且可检视半月板有无损伤，以便于早期处理。关节内如有骨软骨碎屑也可得到及时清理，以免形成关节游离体。合并腘动脉损伤者更应毫不迟疑地进行手术探查及修复。合并髁部骨折者，也应及时手术撬起塌陷的髁部，并以螺栓、拉力螺丝或特制的“T”形钢板固定， 否则骨性结构紊乱带来的关节不稳定将在后期给患者造成严重后遗症。     4.药物治疗:  初期以活血化瘀、 消肿止痛为主，方用桃红四物汤加牛膝、延胡、川楝子、泽泻茯苓或服用跌打丸等，中后期选用强筋壮骨的正骨紫金丹或健步虎潜丸。脱位整复后，早期可外敷消肿止痛膏以消肿止痛；中期可用消肿活血汤外洗以活血舒 筋；后期可用苏木煎水熏洗以利关节。     5.练功活动: 复位固定后，即可作股四头肌舒缩及踝、趾关节屈伸。4-6周后，可在夹板固定下，作扶双拐不负重步行锻炼，8周后可以解除外固定。先在床上练习膝关节屈伸，待股四头肌肌力恢复及膝关节屈伸活动等稳定以后，才可逐步负重行走。     预防和调护: 不宜过早作膝关节屈伸活动，如有膝关节明显不稳，应继续延长固定时间，预防创伤性关节炎的发生。 

    髌骨脱位，多数是由于骨及软组织缺陷，或者暴力致股内侧肌及扩张部撕裂，促使髌骨向外侧脱出。髌骨向内脱位者少见。     髌骨是人体最大的籽骨，略呈扁平三角形，底朝上，尖朝下，覆盖于股骨与胫骨两骨端构成的膝关节前面。髌骨上缘与股四头肌腱相连，下缘通过髌韧带止于胫骨结节，两侧为止于胫骨髁的股四头肌扩张部所包绕；其后面的两个斜形关节面，在中央部呈纵嵴隆起，该嵴与股骨下端凹形的滑车关节面相对应，可阻止其向左右滑动。股四头肌中的股直肌、股中间肌以及股外侧肌的作用方向是向外上方，与髌韧带不在一条直线上用力，股内侧肌止于髌骨内上缘，其下部肌纤维呈横位。因此，股内收肌下部纤维的走向及附着点，有效地纠正这一倾向而防止向外滑脱。髌骨在正常伸膝及屈膝时，都位于膝关节顶点，在屈膝时，并不向内、外侧滑动。由于解剖、生理上的不甚稳定，若出现解剖、生理缺陷时，易引起向外侧脱位；向内侧脱位，只是特殊暴力作用下的结果；当股四头肌腱或者髌韧带断裂，可向下或向上脱位。     病因病机:     1.外伤性脱位: 外伤性脱位可以因为关节囊松弛，股骨外髁发育不良而髌骨沟变浅平，或伴有股内侧肌肌力弱， 或在损伤时大腿肌肉松弛， 股骨被强力外旋、外展，或者髌骨内侧突然遭受暴力打击，可完全向外脱出。当用力踢东西时，突然猛力伸膝，股四头肌的内侧扩张部撕裂也可引起髌骨向外侧脱位。外侧撕裂而向内侧脱位极少见。当暴力作用下，股四头肌断裂或髌韧带断裂，髌骨移位于下方或上方，有时可夹在关节间隙。     2.习惯性脱位: 由于股四头肌特别是内侧肌松弛，髌骨较正常时小，股骨外髁扁平，并有膝外翻畸形，髌腱的抵止部随着胫骨外翻而向外移位，使股四头肌与髌腱的作用力线不在一条直线上而向内成角。胫骨有外旋畸形时，亦可引起髌骨脱位。轻度外力， 有时甚至屈伸膝关节即可诱发脱位。 外伤性脱位治疗不当，比如股内侧肌未修补或修补不当，亦常为习惯性脱位的主要原因。         诊查要点:     1.外伤性脱位: 有外伤史，伤后膝部肿胀、疼痛，膝关节呈半屈曲位，不能伸直。膝前平坦，髌骨可向外、内、上、下方脱出。或有部分患者就诊时， 髌骨已复位， 仅留下创伤性滑膜炎及关节内积血或积液，在髌骨内上缘之股内侧肌抵止部有明显压痛。可以通过详细询问病史以帮助诊断。膝部侧、轴位X线摄片可见髌骨移出于股骨髁间窝之外。     2.习惯性脱位:  青少年女性居多，多为单侧，亦有双侧患病。有新鲜创伤性脱位病史，或先天发育不良者，可无明显创伤或急性脱位病史。每当屈膝时，髌骨即在股骨外髁上变位向外侧脱出。脱出时伴响声，膝关节畸形，正常髌骨部位塌陷或者低平，股骨外髁前外侧有明显异常骨性隆起。局部压痛，轻度肿胀，当患者忍痛自动或被动伸膝时，髌骨可自行复位，且伴有响声。平时行走时觉腿软无力，跑步时常跌倒。膝关节轴位 X线摄片可显示股骨外髁低平。     治疗:     1.整复方法: 患者取仰卧位。术者站于患侧，一手握患肢踝部，一手拇指按于髌骨外方，使患膝在微屈状态下逐渐伸直的同时，用拇指将髌骨向内推挤，使其越过股骨外髁而复位。复位后，可轻柔屈伸膝关节数次，检查是否仍会脱出。     2.固定方法: 长腿石膏托或夹板屈膝 20度-30度固定2-3周；若合并股四头肌扩张部撕裂， 则应固定4-6周，固定时应在髌骨外侧加一压力垫。     3.手术治疗的适应症: 外伤性脱位，有严重的股四头肌扩张部或股内侧肌撕裂及股四头肌腱、髌韧带断裂等， 均应作手术修补。 习惯性脱位，则以矫正伸膝装置力线为主，比如股内侧肌髌前移植术，胫骨结节髌腱附着部内移及内侧的关节囊紧缩术，膝外翻畸形截骨矫正术或股骨外髁垫高术。在胫骨上端骨骺闭合前，尽量不作截骨术或垫高外髁手术。       4.药物治疗: 早期活血消肿止痛，方选活血舒肝汤加木瓜、牛膝；中期养血通经活络，内服活血止痛丸； 后期补肝肾、 强筋骨，可服用健步虎潜丸。     外治: 早期可用活血止痛膏以消肿止痛，后期以苏木煎熏洗患肢以舒利关节。     5.练功活动: 抬高患肢，并积极作股四头肌收缩。解除外固定后，有计划地指导加强股内侧肌锻炼，逐步锻炼膝关节屈伸。     预防和调护:  复位固定后， 早期避免负重下蹲，以免再发生脱位。

    跖跗关节是由第1-3跖骨与第1-3楔骨及第4、5跖骨与骰骨组成的关节。其中，第1跖骨与第1楔骨所组成的关节，其关节腔独立，活动性较大；其余部分相互连通，仅仅可作轻微滑动。除第1、2跖骨外，跖骨之间均有横韧带(骨间韧带)相连， 在第1楔骨、第 2跖骨之间的楔跖内侧韧带是跖跗关节最主要的韧带之一。     跖跗关节是足横弓的重要组成部分。其位置相当于足内、外侧缘中点画一连线，即足背的中部横断面。损伤后若恢复不完全，必然影响足的功能。临床中以第1跖骨向内脱位，第2-5跖骨向外、向背脱出较多见，可两者单独发生或同时发生。直接暴力打击、辗压等则多为开放性骨折脱位。     病因病机: 跖跗关节脱位多因急剧暴力引起，如高处坠下、前足着地，遭受暴力扭转， 5个跖骨可以连同一体向外、上或下方脱位。 也可第1跖骨向内侧脱位，余4个跖骨向外侧脱位。 由于足背动脉终支，自第1、2跖骨间穿至足底，故在跖跗关节脱位时足背动脉易受损伤。若因牵拉又引起胫后血管痉挛和主要跖血管的血栓形成，这时前足血运受阻，如不及时复位，将引起前足坏死(图7-22)。开放性骨折多由重物直接砸压于足前部或车轮辗压前足时发生。在造成脱位的同时，可伴有严重的足背软组织损伤及其他跗骨与跖骨骨折，关节多为半脱位。     诊查要点: 损伤后前足或背部肿胀、疼痛、功能丧失，足部畸形呈弹性固定。分离性脱位者，足呈外旋、外展畸形，足宽度增大，足弓塌陷。开放性骨折脱位者软组织损伤严重，可有骨端外露或骨擦音。有血管损伤时前足变冷、苍白。足部正、侧位X线摄片检查， 可明确脱位类型、跖骨移位方向及是否伴有骨折。     治疗: 跖跗关节脱位，可包括一个或多个跖骨脱出。由于各跖骨基底参差不齐，脱位后仍需要及时准确复位，以免肿胀加剧而加大复位难度，并可防止发生血循环障碍。     1.整复方法: 手法复位应在腰麻或硬膜外麻醉下进行。 患者仰卧，膝屈曲 90度，一个助手握踝部，另一助手握前足作对抗牵引，术者站于患侧，按脱位类型作相反方向，用手直接推压跖骨基底部使之回复。如第1跖骨向内，第2-5跖骨向外，则用两手掌对向夹挤，将脱出分离的跖骨推向原位。通常患者受伤时间较短，肿胀不重及足部软组织张力不大时，可试行闭合复位。         2.固定方法: 跖跗关节脱位整复后容易再脱位因此，必须作有效的外固定。采用一直角足底后腿托板，连脚固定踝关节背伸90度中立位。足弓处加厚棉垫托顶，以维持足弓；在足背处或足两侧脱出跖骨头处加压力垫，然后上面加一大小与足背相等的弧形纸板，用绷带加压将纸板连足底托板一齐包扎固定3-4周。 亦可用小腿石膏管型制动，但在足背及足外侧缘应仔细塑型加压，1周后须更换石膏，其后如果有松动应再次更换以维持复位的稳定。固定8-10周后去除。复位后如不稳定则在松手后即刻又脱位，可经皮穿钢针交叉内固定， 6-8周后拔出固定钢针。     3.手术治疗适应症: 手法整复多次未成功者或开放性脱位可行切开复位，复位后用细钢针经第1、第 5跖骨穿人第1楔骨及骰骨固定。 如合并跖骨骨折，亦可行钢针内固定。陈旧性跖跗关节损伤多遗留有明显的外翻平足畸形，足内侧有明显的骨性突起， 前足关节僵硬并伴有疼痛症状， 可考虑跖跗关节融合术、足内侧骨性突起切除术及足弓垫的应用。     4.药物治疗: 可参照骨折脱位三期用药方法。开放性者，早期应用清热解毒药物，比如银花、连翘、蒲公英等。         5.练功活动: 去除固定后，加强熏洗及踝部背伸、跖屈锻炼，并用有足弓垫的皮鞋练习行走。     预防和调护: 跖跗关节脱位复位后多不稳定，须经常检查复位和固定情况，加以调整以免松动，造成再脱位。

    跖趾关节脱位，是指跖骨头与近节趾骨构成的关节发生分离。 临床上以第1跖趾关节向背侧脱位多见。近节趾骨与远节趾骨间关节发生分离者，称趾间关节脱位，好发于躅趾与小趾。     跖趾关节由跖骨小头和第1节趾骨构成。 其结构及功能与掌指关节相似， 可作屈、伸、 收、展活动，但活动范围较掌指关节小。其中，背伸又比跖屈小，以躅趾最为显著。当全足着地时，跖骨参与形成足纵弓，跖趾关节处于伸展状态，跖趾关节囊薄弱，囊的两侧有侧副韧带加强， 在5个跖骨小头之间，有足底深横韧带相连。趾间关节为滑车关节，可屈、伸活动。     病因病机: 跖趾关节与趾间关节脱位，多因奔走急迫，足趾踢碰硬物或重物砸压而引起。其它使足趾过伸的暴力，如由高坠下、跳高、跳远时足趾先着地，也可发生。由于第一跖骨较长，前足踢碰时常先着力，外力直接砸压亦易损及，故第一跖趾关节脱位较常见。脱位的机理多因外力迫使跖趾关节过伸，近节趾骨基底脱向跖骨头的背侧所致。趾间关节脱位的方向亦多见远节趾骨向背侧移位，若侧副韧带撕断，则可向侧方移位。     诊查要点: 有明显踢碰硬物的外伤史，局部肿胀，疼痛较剧，患足不敢触地，躅趾背伸过度、短缩，关节屈曲，第1跖骨头在足底突出， 拇趾近节趾骨基底部向背侧突出，关节呈弹性固定。趾间的关节脱位之趾缩短， 前后径增大， 局部肿胀、疼痛，活动时痛剧，呈弹性固定。足部正、 侧位X线摄片可明确诊断及了解是否合并骨折。     治疗: 复位一般以手法为主。开放性脱位可在复位后对创口清创缝合。单纯脱位一般不需要麻醉或仅用局麻。     1.整复方法:    (1)跖趾关节脱位: 一助手固定踝部，一手握前足，先用力向背牵引，加大畸形，端推出，当滑到跖骨头处，在维持牵引下位。术者一手持躅趾，或用绷带提拉躅趾用力牵引，然后握足背的躅指用力将脱出的趾骨基底部向远将躅趾迅速跖屈，即可复位。     (2)趾间关节脱位： 术者一手握踝部或前足，一手捏紧足趾远端，水平牵引拔伸即可复。     2.固定方法: 跖趾关节脱位整复后，用绷带包扎患处数圈，再以夹板或压舌板固定跖趾关节伸直位 2-3周。趾间关节复位后可外敷消肿膏，以邻趾固定法固定。     3.手术治疗适应症: 陈旧损伤未复位者可导致爪状趾畸形及创伤性关节炎，这种情况有必要手术纠正畸形以利于负重及解除症状。跖趾关节脱位偶有闭合复位不成功者，可能是籽骨嵌入关节，应及时做开放复位术。     4.药物治疗:  早期肿胀疼痛， 内服舒筋活血汤；中后期内服补肾壮筋汤或健步虎潜丸。     外治: 早期用消肿散外敷，后期患足以海桐皮汤熏洗。     5.练功活动: 早期即可作踝关节屈伸活动。1周后肿胀消退，可扶拐以足跟负重行走。4周后可去除外固定逐步练习负重行走。         预防和调护: 固定期间可扶拐下床活动,但患肢不负重。解除固定后，患者可穿一硬底鞋保护。