出自「北京市中药成方选集」
咳嗽吐血，痰中带血，咯血、衄血、溺血。
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荷叶（酒蒸一半、炒炭一半）一百六十两（每荷叶十六两用黄酒八两，蒸炒相同）、藕节三十二两、大小蓟（炒炭）四十八两、知母三十二两、黄芩炭三十二两、生地（煅炭）四十八两、棕榈炭四十八两、栀子（炒焦）三十二两、香墨四两、白茅根（炒炭）四十八两、玄参（去芦）四十八两、白芍三十二两、当归（炒炭）十六两
取荷叶一半，每16两荷叶用黄酒8两，将荷叶与黄酒拌匀，蒸透后晾干；另一半荷叶放入热锅中炒至表面焦黑、内部焦褐色，喷淋清水灭火星，取出晾干。
目的酒蒸可增强升清散瘀作用，炒炭能增强止血效果，两者合用兼顾止血与化瘀。
将大蓟放入热锅中，用武火炒至表面焦黑色、内部焦褐色，喷淋清水灭火星，取出晾干。
目的炒炭后增强收敛止血作用，用于各种出血证。
将小蓟放入热锅中，用武火炒至表面焦黑色、内部焦褐色，喷淋清水灭火星，取出晾干。
目的炒炭后增强收敛止血作用，用于各种出血证。
将生地黄放入煅锅内，密封加热至红透，冷却后取出，即为煅炭。
目的煅炭后增强止血作用，且能降低滋腻之性，避免碍胃。
将栀子放入热锅中，用中火炒至表面焦黄色或焦褐色，取出放凉。
目的炒焦可缓和苦寒之性，减少对胃肠的刺激，同时保留清热泻火作用。
将白茅根放入热锅中，用武火炒至表面焦黑色、内部焦褐色，喷淋清水灭火星，取出晾干。
目的炒炭后增强收敛止血作用，用于尿血、吐血等。
去除玄参根部的芦头（残留的茎基），只保留药用部分，清洗干净备用。
目的芦头容易引起呕吐等不适，去除后使药效更平稳。
将当归放入热锅中，用武火炒至表面焦黑色、内部焦褐色，喷淋清水灭火星，取出晾干。
目的炒炭后增强止血作用，同时保留补血活血之效，止血而不留瘀。
上为细末，炼蜜为丸，重二钱。每服二丸，温开水送下，一日二次。
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知母：苦、甘，寒。归肺、胃、肾经。清热泻火，滋阴润燥。
栀子：苦，寒。归心、肺、三焦经。泻火除烦，清热利湿，凉血解毒；外用消肿止痛。
黄芩：苦，寒。归肺、胆、脾、大肠、小肠经。清热燥湿，泻火解毒，止血，安胎。
玄参：甘、苦、咸，微寒。归肺、胃、肾经。清热凉血，滋阴降火，解毒散结。
小蓟：甘、苦，凉。归心、肝经。凉血止血，散瘀解毒消痈。
白茅根：甘，寒。归肺、胃、膀胱经。凉血止血，清热利尿。
棕榈炭：苦、涩，平。归肝、肺、大肠经。收敛止血。
藕节：甘、涩，平。归肝、肺、胃经。收敛止血，化瘀。
当归：甘、辛，温。归肝、心、脾经。补血活血，调经止痛，润肠通便。
白芍：苦、酸，微寒。归肝、脾经。养血调经，敛阴止汗，柔肝止痛，平抑肝阳。
