患者女,17岁,因心悸、心跳快伴胸闷憋气就诊,同时有眠差、闭经、血压波动、头痛等症。自幼眠差,服精神类药物后停经,大便稀,怕冷,舌湿气重。西医诊断心悸,中医辨证为肝郁脾虚证。治以疏肝健脾、调经安神,采用中药代煎,并强调规律运动以调畅气机。看诊展现从中西药联合到生活调摄的整体诊疗思维,对于青少年心身同调的临床处理具有借鉴意义。
心悸伴胸闷憋气,眠差,闭经数月
患者心悸,心跳快,胸闷憋气,上学时加重。曾服用倍他乐克47.5mg早一粒、下午一粒,度洛西汀,劳拉、奥沙西泮交替使用,出现闭经,需靠西药通经。血压忽高忽低,曾有160/118mmHg。头痛以脑门为主,热风吹加重,脑CT及核磁无异常。睡眠自幼欠佳,觉少,入睡困难。大便稀,日一次,受凉易腹泻,腿凉,但不怕风。舌象湿气重。无其他明显不适。
舌湿气重
未提及
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心悸 肝郁脾虚证
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