患者女,59岁,溃疡性结肠炎病史,近期因劳累后出现大便干结不解,继发脓血,日行2-4次,肠镜示直肠、乙状结肠、盲肠多发糜烂,白细胞及脓细胞升高。辨证为寒热错杂,湿热内蕴,气滞热结,治以清热化湿、行气导滞,将原方由每日一次改为每日两次,配合莎尔福栓剂直肠给药,每次3片,日2次,并嘱至少服药半年以绝复发。看诊体现从大便性状辨析病机、排除虚寒、分层施治的辨证思路,以及慢性病长期管理的医患沟通技巧。
便干伴脓血1月
患者有溃疡性结肠炎病史,经治疗病情稳定半年,每日一袋中药维持。近1月因操劳家事(孩子结婚、照顾老人),出现大便干结,努挣难解,量少,继而出现脓血,日行2-4次,曾自行增加蔬菜摄入,大便转软,但仍日行2-3次,便头带脓血。7月25日肠镜示直肠、乙状结肠、盲肠多发糜烂,实验室检查示白细胞升高、脓细胞。伴手指关节久握手机后胀感,无腹痛腹胀,无肛门下坠,饮食可,无畏寒怕冷。
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溃疡性结肠炎 寒热错杂证
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